Гемоглобин( Анемия)

Белая Хризантема** · 14.03.2012, 02:40

Гемоглобин

Кривая диссоциации оксигемоглобина человека
Спектры поглощения гемоглобина и его соединений

Гемоглобин (Hb) (от гемо... и лат. globus — шар), красный железосодержащий пигмент крови человека, позвоночных и некоторых беспозвоночных животных; в организме выполняет функцию переноса кислорода (O₂) из органов дыхания к тканям; играет также важную роль в переносе углекислого газа от тканей в органы дыхания. У большинства беспозвоночных Г. свободно растворён в крови; у позвоночных и некоторых беспозвоночных находится в красных кровяных клетках — эритроцитах, составляя до 94% их сухого остатка. Молярная масса Г., включенного в эритроциты, около 66 000, растворённого в плазме — до 3000000. По химической природе Г. — сложный белок — хромопротеид, состоящий из белка глобина и железопорфирина — гема. У высших животных и человека Г. состоит из 4 субъединиц-мономеров с молярной массой около 17000; два мономера содержат по 141 остатку аминокислот (a-цепи), два других — по 146 остатков (b-цепи).
Пространственные структуры этих полипептидов во многом аналогичны. Они образуют характерные "гидрофобные карманы", в которых размещены молекулы гема (по одной на каждую субъединицу). Из 6 координационных связей атома железа, входящего в состав гема, 4 направлены на азот пиррольных колец; 5-я соединена с азотом имидазольного кольца гистидина, принадлежащего полипептидам и стоящего на 87-м месте в a-цепи и на 92-м месте в b-цепи; 6-я связь направлена на молекулу воды или др. группы (лиганды) и в том числе на кислород. Субъединицы рыхло связаны между собой водородными, солевыми и др. нековалентными связями и легко диссоциируют под влиянием амидов, повышенной концентрации солей с образованием главным образом симметричных димеров (ab) и частично a- и b-мономеров. Пространственная структура молекулы Г. изучена методом рентгеноструктурного анализа (М. Перуц, 1959).
Последовательность расположения аминокислот в a- и b-цепях Г. ряда высших животных и человека полностью выяснена. В собранной в тетрамер молекуле Г. все 4 остатка гема расположены на поверхности и легко доступны реакции с O₂. Присоединение O₂ обеспечивается содержанием в геме атома Fe²⁺. Эта реакция обратима и зависит от парциального давления (напряжения) O₂. В капиллярах лёгких, где напряжение O₂ около 100 мм рт. ст., Г. соединяется с O₂ (процесс оксигенации), превращаясь в оксигенированный Г. — оксигемоглобин. В капиллярах тканей, где напряжение O₂ значительно ниже (ок. 40 мм рт. ст.), происходит диссоциация оксигемоглобина на Г. и O₂; последний поступает в клетки органов и тканей, где парциальное давление O₂ ещё ниже (5—20 мм рт. cm.); в глубине клеток оно падает практически до нуля. Присоединение O₂к Г. и диссоциация оксигемоглобина на Г. и O₂ сопровождаются конформационными (пространственными) изменениями молекулы Г., а также его обратимым распадом на димеры и мономеры с последующей агрегацией в тетрамеры.
Изменяются при реакции с O₂ и др. свойства Г.: оксигенированный Г. — в 70 раз более сильная кислота, чем Г. Это играет большую роль в связывании в тканях и отдаче в лёгких CO₂. Характерны полосы поглощения в видимой части спектра: у Г. — один максимум (при 554 ммк), у оксигенированного Г. — два максимума при 578 и 540 ммк. Г. способен непосредственно присоединять CO₂ (в результате реакции CO₂ с NH₂-rpyппами глобина); при этом образуется карбгемоглобин — соединение неустойчивое, легко распадающееся в капиллярах лёгких на Г. и CO₂.
Количество Г. в крови человека — в среднем 13—16 г% (или 78%—96% по Сали); у женщин Г. несколько меньше, чем у мужчин. Свойства Г. меняются в онтогенезе. Поэтому различают Г. эмбриональный, Г. — плода (foetus) — HbF, Г. взрослых (adult) — HbA. Сродство к кислороду у Г. плода выше, чем у Г. взрослых, что имеет существенное физиологическое значение и обеспечивает большую устойчивость организма плода к недостатку O₂. Определение количества Г. в крови имеет важное значение для характеристики дыхательной функции крови в нормальных условиях и при самых различных заболеваниях, особенно при болезнях крови. Количество Г. определяют специальными приборами — гемометрами.
При некоторых заболеваниях, а также при врождённых аномалиях крови (см. Гемоглобинопатии) в эритроцитах появляются аномальные (патологические) Г., отличающиеся от нормальных замещением аминокислотного остатка в (- или b-цепях. Выделено более 50 разновидностей аномальных Г. Так, при серповидноклеточной анемии обнаружен Г., в b-цепях которого глутаминовая кислота, стоящая на 6-м месте от N-koнца, замещена валином. Аномалии эритроцитов, связанные с содержанием гемоглобина F или Н, лежат в основе талассемии, метгемоглобинемии. Дыхательная функция некоторых аномальных Г. резко нарушена, что обусловливает различные патологические состояния (анемии и др.). Свойства Г. могут меняться при отравлении организма, например угарным газом, вызывающим образование карбоксигемоглобина, или ядами, переводящими Fe²⁺ гема в Fe³⁺ с образованием метгемоглобина. Эти производные Г. не способны переносить кислород. Г. различных животных обладают видовой специфичностью, обусловленной своеобразием строения белковой части молекулы. Г., освобождающийся при разрушении эритроцитов, — источник образования жёлчных пигментов.
В мышечной ткани содержится мышечный Г. — миоглобин, по молярной массе, составу и свойствам близкий к субъединицам Г. (мономерам). Аналоги Г. обнаружены у некоторых растений (например, леггемоглобин содержится в клубеньках бобовых).
БСЭ.

Белая Хризантема** · 28.09.2012, 19:00

Низкий гемоглобин при беременности

Гемоглобин — это белок крови, транспортирующий кислород по всему организму. Носителями гемоглобина являются красные тельца эритроциты. По их концентрации в крови и определяется уровень гемоглобина, необходимый для нормального функционирования органов и обеспечения их кислородом. А в период беременности от уровня гемоглобина в крови матери напрямую зависит здоровье и жизнь ребенка.
Нормой считается уровень гемоглобина 110 г/л и выше. В остальных случаях речь идет об анемии или, как ее еще называют в народе — малокровии. Различают три степени тяжести анемии:

легкая степень: гемоглобин 110-90 г/л
средняя степень: гемоглобин 90-70 г/л
тяжелая степень: гемоглобина меньше 70 г/л

Малокровию подвержены около 40% беременных. К счастью, частые обязательные сдачи лабораторных анализов дают возможность вовремя выявить осложнения. Однако существует ряд симптомов, по которым будущая мама сама может предположительно диагностировать у себя анемию. А чем раньше вы начнете принимать необходимые меры для нормализации уровня гемоглобина, тем меньшие риски вас ожидают.
Признаки анемии у беременных:

бледность кожных покровов и слизистых оболочек
головокружение, «мушки» перед глазами
слабость, быстрая утомляемость
обморочные состояния
учащенное сердцебиение
одышка при физических нагрузках
шум в ушах
головная боль
бессонница
бледность кожи
ломкость волос и ногтей
сухость кожи
синюшность губ
запоры
извращенные вкусовые предпочтения

Причины анемии во время беременности

Из-за увеличения объемов крови концентрация в ней гемоглобина естественным образом снижается. Много железа перетягивает на себя растущий плод, особенно велика вероятность развития анемии при многоплодной беременности. Дефицит меди, цинка, фолиевой кислоты, витамина В12 также могут быть причиной анемии, поскольку усвояемость железа в таком случае ухудшается. Поэтому сбалансированное полноценное питание матери играет важнейшую роль в профилактике анемии.
Причины низкого гемоглобина при беременности могут быть самые разные:
Читайте также:

Форум:

токсикоз в начале беременности;
небольшой промежуток между беременностями (запас железа в организме женщины восстанавливается примерно через 3 года после родов);

Обычно, железодефицит наступает во второй половине беременности. Начиная с 20-ой недели, существенно возрастают объемы крови и потребность плода в железе. Максимально гемоглобин падает к 32-34 неделе беременности. Падение гемоглобина к концу срока считается вполне нормальным и не требует специального лечения. Ведь объемы крови матери значительно увеличиваются, а при сохранении прежней вязкости ее циркуляция была бы затруднена. В таком «разбавленном» состоянии естественно понижается концентрация эритроцитов, и гемоглобин падает. Но непосредственно перед родами уровень гемоглобина самостоятельно возрастает.

Однако следует отличать естественное падение гемоглобина (физиологическое) от анемии, требующей предприятия мер. Из-за низкого гемоглобина плод испытывает дефицит питательных веществ, в частности кислорода, вследствие чего развивается гипоксия. Анемия представляет угрозу вынашиванию ребенка, может стать причиной позднего токсикоза и несвоевременного излития околоплодных вод. Возможны также усложнения при родах: слабая родовая деятельность, преждевременные роды, обильные кровотечения и даже гибель ребенка в течение первых суток жизни. Нередко такие детки рождаются незрелыми, с низким весом и впоследствии становятся более восприимчивыми к инфекциям. У них может быть нарушена кроветворная функция организма, наблюдается угнетение роста клеток крови.
Именно поэтому врачи решительно заявляют, что анемию необходимо лечить. Причем важно знать уровень гемоглобина женщины до беременности, чтобы вычислит скорость его падения.
Профилактика и лечение железодефицита беременных

Самым разумным и идеальным вариантом было бы не допустить развитие анемии. Для этого всем беременным рекомендуют уже с первых недель принимать витаминные комплексы. Кроме того ежедневный рацион матери должен содержать достаточное количество белка и продуктов, богатых железом. Среди таких гречневая крупа, мясо, печень, рыба, яйца, черствый хлеб, рожь, толокно, свекла, какао, персики, абрикосы, курага, орехи, зеленые яблоки, шпинат, гранаты и гранатовый сок, хурма, морковь, петрушка, сушеные грибы, бобовые. Возьмите во внимание, что лучше всего железо усваивается из животной пищи: из мяса всасывается 6% железа, из растительной пищи — только 0,2%. Также этому способствуют прогулки на свежем воздухе, фолиевая и аскорбиновая кислоты.
Питание с повышенным количеством железосодержащих продуктов может помочь повысить уровень гемоглобина при незначительном его падении. Но при низких показателях врач пропишет вам препараты железа и, возможно, дополнительные компоненты, улучшающие его всасывание. Многие неохотно принимают такую идею, опасаясь синтетических медикаментов. Однако считается, что железодефицит несет в себе большую угрозу для матери и плода, чем сами таблетки. Принимать их следует после еды, запивая большим количеством жидкости, так как они могут вызывать расстройства пищеварения и тошноту.
Врачи утверждают, что без препаратов железа лечение анемии невозможно в принципе, Поскольку с едой усваивается очень незначительный процент железа. Лечение протекает на протяжении нескольких месяцев, а первые ощутимые результаты наступают только после 3-х недель применения лекарств. Причем в случае тяжелой степени анемии или непереносимости таблеток необходимо делать инъекции. Но переживать не стоит: врач подберет наиболее подходящее для вас лечение.

relative infinity** · 28.09.2012, 22:33

я не ем мясо, рыбу редко и забыла принимать витаминно-минеральный комплекс уже несколько дней.Точнее,почти вообще не ела в последние дни. Так что,спасибо за статью! Приняла меры на всякий случай)

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:38

Анемия

[править | править исходный текст]Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 9 декабря 2013; проверки требуют 17 правок.

Гистологическая картина крови, при железодефицитной анемии
D50 - D89
xxx
663
000560
med/132
D000740

Анемия (греч. αναιμία, малокровие) — группа клинико-гематологическихсиндромов, общим моментом для которых является снижение концентрациигемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.

Содержание

[убрать]

Особенности классификации[править | править исходный текст]

Сама по себе любая анемия не является заболеванием, но может встречаться как синдром при целом ряде заболеваний, которые могут быть либо связаны с первичным поражением системы крови, либо не зависеть от него. В связи с этим строгая нозологическая классификация анемий невозможна. Для классификации анемий принято использовать принцип практической целесообразности. Для этого наиболее удобно делить анемии по единому классификационному признаку — цветовому показателю.
Снижение концентрации гемоглобина в крови часто происходит при одновременном уменьшении количестваэритроцитов и изменении их качественного состава. Любая анемия приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей, что чаще всего выражается такими симптомами как бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружение, учащенное сердцебиение, одышка и другими.
При рутинном исследовании мазка периферической крови морфолог указывает на отклонение размера эритроцитов в меньшую сторону (микроцитоз) или в большую сторону (макроцитоз), но такая оценка, если она производится без специальных приспособлений — микрометров, — не может быть свободна от субъективизма. Достоинством автоматического анализа крови является стандартизация показателя — средний корпускулярный объем (СКО), измеряемый в фемтолитрах (fl, фл). СКО измеряют с помощью автоматизированного счетчика прямым способом. Нормальное значение среднего корпускулярного объема представляет 80—90 фл (нормоцитоз). Повышение СКО выше 95 фл — макроцитоз. Снижение СКО менее 80—75 фл — микроцитоз. Недостатком является относительно дорогое и сложное оборудование, требующее соответствующего сервисного обслуживания.
Замена цветового показателя на показатель СКО не нарушает привычной классификации анемий, построенной на основании цветового показателя.
Определение анемии[править | править исходный текст]

В зависимости от пола и возраста норма показателя содержания гемоглобина в литре крови может отличаться.

Возраст и пол	Порог Hb(Г/Л)	Порог Hb(Г/%)
Дети (3 мес.-5 лет)	110	11,0
Дети (5-12 лет)	115	11,5
Дети (12-15 лет)	120	12,0
Мужчины(>15 лет)	130-160	13,0-16,0
Женщины небеременные(>15 лет)	120-140	12,0-14,0
Женщины беременные	110	11,0

Классификация анемий[править | править исходный текст]

Анемии подразделяют на группы по различным признакам. Классификация анемий в основном основывается на удобстве, возможности эффективного её применения в клинической практике.
По цветовому показателю[править | править исходный текст]

Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85 — 1,05. В зависимости от него различают такие анемии:
Гипохромная анемия[править | править исходный текст]

Гипохромные — ЦП < 0,85(по некоторым источникам ниже 0,:
- железодефицитная анемия
- талассемия

Нормохромная анемия[править | править исходный текст]

Нормохромные — ЦП 0,85-1,05:
- гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)
- постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)
- неопластические заболевания костного мозга
- апластические анемии
- внекостномозговые опухоли
- анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина

Гиперхромная анемия[править | править исходный текст]

Гиперхромные — ЦП > 1,1:

По степени тяжести[править | править исходный текст]

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

По способности костного мозга к регенерации[править | править исходный текст]

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5 %-2 %

Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.
Гипорегенераторная (витамин B₁₂-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.
Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5 %-2 %)
Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %

Патогенетическая классификация[править | править исходный текст]

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге
Анемии, связанные с острой или хронической кровопотерей
Анемии, связанные с повышенным гемолизом

По этиологии[править | править исходный текст]

Анемии при хронических воспалениях:
- При инфекциях:
  - туберкулёз
  - бактериальный эндокардит
  - бронхоэктатическая болезнь
  - абсцесс лёгкого
  - бруцеллёз
  - пиелонефрит
  - остеомиелит
  - микозы
- При коллагенозах:
Мегалобластные анемии:
- Пернициозная анемия

- Гемолитический миокардит

Этиология[править | править исходный текст]

В зависимости от типа анемии, этиологические факторы могут достаточно сильно различаться.
Основные причины развития железодефицитных анемий у детей:

одностороннее питание (преобладание молочных продуктов)
недостаток витаминов
нерегулярный приём
перенесённые острые респираторные заболевания, детские инфекции
глистные инвазии

Патогенез[править | править исходный текст]

Различают три основных механизма развития анемии:

Анемия как следствие нарушения образования нормальных эритроцитов и синтеза гемоглобина. Такой механизм развития наблюдается в случае недостатка железа, витамина В12, фолиевой кислоты, во время заболеваний красного костного мозга. Иногда анемия возникает при приёме больших доз витамина С (витамин С в больших дозах блокирует действие витамина В12, необходимого для кроветворения).

Анемия как следствие потери эритроцитов — является, главным образом, следствием острых кровотечений (травмы, операции). Следует отметить, что при хронических кровотечениях малого объёма причиной анемии является не столько потеря эритроцитов, сколько недостаток железа, который развивается на фоне хронической потери крови.

Анемия как следствие ускоренного разрушения эритроцитов крови. В норме длительность жизни эритроцитовсоставляет около 120 дней. В некоторых случаях (гемолитическая анемия, гемоглобинопатии и пр.) эритроциты разрушаются быстрее, что и становится причиной анемии. Иногда разрушению эритроцитов способствует употребление значительных количеств уксуса, вызывающего ускоренный распад эритроцитов.

Клинические проявления[править | править исходный текст]

Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остаётся незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной находкой у людей, не предъявляющих специфических жалоб.
Как правило, страдающие анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиения, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии, или при наличии сопутствующей патологии, возможно развитиесердечной недостаточности.
Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность(кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Также ценное значение имеют такие симптомы, как развитиехейлоза и койлонихии, усиление сердечного толчка и появление функционального систолического шума.
Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести.
Кроме общих симптомов, непосредственно связанных с гипоксией, у анемий могут быть и другие проявления в зависимости от их этиологии и патогенеза. Например, развитие нарушений чувствительности при B12-дефицитной анемии, желтуха — при гемолитической анемии и пр.
При злокачественной анемии неизбежна ахлоргидрия.
Анемия при беременности[править | править исходный текст]

Железодефицитная анемия часто развивается при беременности, так как железа требуется почти в два раза больше, чем в нормальном состоянии. Дополнительное железо идёт на образование кровяных телец будущего ребёнка. Если заболевание сохраняется при беременности, это может привести к серьёзным последствиям:

Плод может недополучить кислород, который нужен для нормального развития, особенно головного мозга;
женщины с тяжелыми формами анемии хуже себя чувствуют во время беременности;
растёт вероятность преждевременных родов;
после родов выше риск развития инфекций^[1]

Лечение[править | править исходный текст]

В основном при лечении анемии используют витамин В₁₂ и препараты железа. Также при низком уровне гемоглобина могут быть применены переливания эритроцитарной массы. В целом тактика лечения зависит от типа анемии и тяжести состояния больного.

Лечение анемий проводится в условиях стационара.
Диета должна быть полноценной, содержать достаточное количество белка, железа и витаминов.
По жизненным показаниям, при резком нарушении гемодинамики, падении гемоглобина ниже 40-50 г/л применяются гемотрансфузии.
Терапия отдельных форм анемий проводится с учетом их этиологии и патогенеза.
В случае острой постгеморрагической анемии в первую очередь необходима остановка кровотечения. После массивной кровопотери назначаются препараты железа.
Патогенетическая терапия железодефицитной анемии базируется на использовании препаратов железа путем введения его внутрь (гемостимулин, ферроплекс, тардиферон) или парентерально (феррум-лек, фербитол, эктофер).
Лечение витамин В₁₂-дефицитной анемии осуществляется парентеральным применением препаратов витамина, иногда с добавлением кофермента — аденозинкобаламина. Критерием эффективности проводимой терапии является ретикулоцитарный криз — увеличение количества ретикулоцитов до 20-30 % на 5-8 день лечения.
Лечение апластической анемии включает проведение гемотрансфузий, трансплантацию костного мозга, терапию глюкокортикоидными и анаболическими гормонами.
Преимущественным методом лечения наследственных гемолитических анемий

Профилактика[править | править исходный текст]

Основным средством в профилактике анемии является сбалансированное и богатое витаминами питание. В дневной рацион обязательно должны входить все необходимые витамины и микроэлементы. Рацион здорового человека должен содержать примерно 20 мг железа. Женщинам стоит обращать больше внимания на уровень своего гемоглобина, нежели мужчинам, ведь из-за менструаций представительницы женского пола теряют в два раза больше железа, чем мужчины, не страдающие наличием кровотечений.
Прогноз[править | править исходный текст]

При железодефицитных анемиях прогноз в большинстве случаев благоприятный. Профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни (второй квартал) не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему их развитию.
При наследственных формах гемолитических анемий прогноз зависит от частоты гемолитических кризов и степени тяжести малокровия.
При апластических анемиях прогноз серьёзный.

См. также[править | править исходный текст]

Примечания[править | править исходный текст]

↑ Pregnancy Complicated by Disease. Anemia During Pregnancy
, Sean C. Blackwell, MD // The Merck Manual Home Health Handbook, December 2008

Анемии

Анемии довольно часто встречаются у детей на первом году жизни.Литература[править | править исходный текст]

Шулутко Б. И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей в 2 томах. Спб.: «Левша. Санкт-Петербург», 1999
Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005

Ссылки[править | править исходный текст]

Категории:

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:44

Анемия симптомы

Анемия (малокровие) - снижение в крови общего количества гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрит. Как лечить народными средствами этот недуг.
Классификация

Общепринятой классификации анемий не существует. Анемии можно определить как ряд клинических состояний, при которых концентрация гемоглобина в периферической крови составляет менее 120 г/л, а величина гематокрита — менее 36%. Кроме этих гематологических показателей, в диагностике вариантов анемии большое значение имеют морфология эритроцитов и способность костного мозга к регенерации. Гипоксический синдром — главный патогенетический фактор этой гетерогенной группы заболеваний.
Согласно классификации М.П. Кончаловского, впоследствии модифицированной Г.А. Алексеевым и И.А. Кассирским, все анемии по этиологии и патогенезу подразделяют на три основные группы:
— постгеморрагические анемии острая и хроническая (вследствие кровопотери);— анемии вследствие нарушения кровообразования: железодефицитные, рефрактерные анемии, фолиево-В₁₂-дефицитные, миелотоксические, апластические;— гемолитические анемии (вследствие усиленного кроверазрушения): наследственные гемолитические, вызванные внутриэритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии и гемоглобинопатии), приобретенные гемолитические иммунные и анемии, вызванные внешними, экстрацеллюлярными факторами.Лейко-эритробластное соотношение в миелограммах больных создает представление о функциональном состоянии костного мозга при анемиях. В норме оно равно 1:4; при анемиях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 2:1-3:1, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 8:1. По способности костного мозга к регенерации анемии могут быть регенераторными (с достаточной функцией костного мозга), гипорегенераторными (понижение регенераторной способности костного мозга) и арегенераторными — с резким угнетением процессов эритропоэза (гипо- и апластические) анемии. Морфологическим критерием компенсаторных усилий костного мозга является выход в периферическую кровь больных регенераторных форм эритроцитов, к которым относятся нормобласты, эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо) и ретикулоциты. Показателем достаточности регенераторной способности костного мозга служит ретикулоцитоз: РИ выше 2-3% — свидетельство адекватного ответа костного мозга на вызванную анемией гипоксию тканей, меньшая величина индекса говорит о подавлении эритропоэза. При дефектах эритропоэза в периферической крови больных анемией появляются дегенеративные формы эритроцитов, приводящие к изменениям в мазках крови: анизоцитозу, пойкилоцитозу и анизохроми.
По насыщению эритроцитов гемоглобином анемии бывают:
— гипохромные (ЦП — цветовой показатель — равен или ниже 0,;— нормохромные (ЦП колеблется от 0,9 до 1,0);— гиперхромные (ЦП = 1,0).В зависимости от диаметра эритроцитов анемии могут быть:
— микроцитарными (СДЭ — средний диаметр эритроцита — ниже 7,2 мкм);— нормоцитарными (СДЭ колеблется от 7,16 до 7,98 мкм);— макроцитарными, включая мегалобластные (СДЭ выше 8,0 и 9,0 мкм).Выделенные по этим лабораторным параметрам анемии классифицируют на:
— нормохромно-нормоцитарные анемии, при которых величины ЦП и СДЭ остаются нормальными (острая геморрагическая анемия, гемолитические анемии, при которых усилена деструкция эритроцитов, апластическая анемия и анемии при хронических заболеваниях);— гипохромно-микроцитарные анемии с низкими величинами ЦП и СДЭ (железодефицитная анемия, талассемия и редкие случаи анемии при хронических заболеваниях);- гиперхромно-макроцитарные, когда при высоком СДЭ величина ЦП остается нормальной или менее значительно меняется в сторону увеличения (анемии при дефиците витамина В₁₂ и фолатов).Дополнительно по характеру течения выделяют анемии:
- легкие (гемоглобин более 100 г/л),- средней тяжести (гемоглобин в пределах 100 г/л),- тяжелые (гемоглобин менее 100 г/л).В легких случаях малокровия клинические симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) удовлетворяют физиологическую потребность тканей в кислороде. Тяжелая анемия сопровождается слабостью, головокружениями, шумом в ушах, «мельканием мушек» перед глазами, повышенной утомляемостью, раздражением. При этом могут наблюдаться аменорея, желудочно-кишечные расстройства и желтуха. Лабораторное обследование дает количественную оценку тяжести анемии и помогает установить ее причину. Пренебрегать лабораторными обследованиями больного даже при легкой форме анемии нельзя, т.к. симптомы заболевания указывают только на скрытое нарушение и дают слишком мало информации о происхождении и клинической тяжести анемии.
Анемия гемолитическая

Гемолитическая анемия развивается, когда циркулирующие красные кровяные тельца разрушаются преждевременно. Часто костный мозг не может производить красные кровяные тельца достаточно быстро, чтобы компенсировать их быстрое разрушение (несмотря на то, что костный мозг может увеличивать скорость их производства до шести раз). Болезнь редко угрожает жизни, но ее трудно вылечить.
Причины

• Гемолитическая анемия может быть наследственной или приобретенной. Наследственные причины генетически заложены в самих кровяных тельцах, и анемия обычно появляется в раннем возрасте. Наследственные формы включают гемоглобинозы, такие как серповидноклеточная анемия, болезни клеточных мембран красных кровяных телец, такие как наследственный сфероцитоз (болезнь, при которой красные кровяные тельца имеют сферическую форму вместо обычной вытянутой) и нарушения ферментов красных телец, такие как дефицит дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата (G6PD).• У людей с дефицитом G6PD разрушение кровяных красных телец (гемолиз) обычно вызвано контактом с некоторыми веществами. Это могут быть некоторые лекарства, такие как сульфаниламиды и противомалярийные препараты, нитрофурантоин и активный компонент нафталиновых шариков от моли.• Гемолитическая анемия в форме дефицита G6PD, которая обычно встречается на островах Греции, развивается из-за питания определенным сортом бобов (или вдыхания пыльцы этого растения).• Инфекции, лихорадка или нарушение обмена веществ может также вызвать развитие гемолиза.• Некоторые инфекционные болезни, передаваемые вирусами, бактериями и паразитами, могут вызвать разрушение красных кровяных телец.• По неизвестным причинам организм иногда вырабатывает антитела к своим собственным красным кровяным тельцам. Это называется аутоиммунной гемолитической анемией; она может развиваться сама по себе или в сочетании с другими болезнями, например, лимфомой или волчанкой.• Переливание несовместимой крови приводит к быстрому и сильному или длительному гемолизу.• Аномалии во внутренней оболочке кровеносных сосудов, искусственные сердечные клапаны или сгустки крови могут стать механической причиной для разрушения красных кровяных телец.• Некоторые лекарства, такие как антибиотики, препараты, понижающие давление или устраняющие аритмию, могут вызвать гемолиз.Диагностика

• Необходимы анализы крови, включая подсчет форменных элементов крови.• Должна быть составлена семейная история болезни.• Иногда, когда гемолиз очень слабый и есть лишь небольшие проявления анемии, может быть проведен анализ с радиоактивным хромом, что позволяет определить продолжительность жизни кровяных телец, которая сокращается при заболевании.• Могут понадобиться другие специальные тесты для выявления аномалий в мембране красных кровяных телец, ферментах или гемоглобине.• Иногда может быть взят образец костного мозга для определения причин, которые могут вызвать гемолитическую анемию.• Хроническая гемолитическая анемия может вызвать образование желчных конкрементов, поэтому может понадобиться рентген желчного пузыря.Симптомы

• Усталость и слабость.• Бледность.• Одышка.• Учащенное сердцебиение или другие нарушения сердечного ритма.• Пожелтение глаз и кожи и темная моча, вызванные чрезмерной выработкой желчного пигмента билирубина после разрушения красных кровяных телец.Лечение

• В случае, если гемолитическая анемия вызвана аутоиммунным заболеванием, могут быть использованы иммуносупрессанты, такие как кортикостероиды (например, преднизон).• Анемия в результате наследственного сфероцитоза или аутоиммунного гемолиза может быть в значительной степени вылечена путем удаления селезенки (спленэктомия), поскольку селезенка является основным местом разрушения красных кровяных телец.• Для быстрого лечения иногда требуется переливание крови.• Должно быть предусмотрено дополнительное поступление в организм фолиевой кислоты.• Некоторые виды гемолитической анемии требуют дополнительного употребления железа.• Людям с недостатком G6PD, что характерно для выходцев из Африки или жителей бассейна Средиземного моря, для предотвращения гемолиза важно избегать определенных лекарств и химических веществ.• При любых симптомах анемии нужно обратиться к своему врачу.Профилактика

• Если развитие гемолитической анемии вызвано определенными веществами, прекращение контакта с этими веществами может предотвратить повторение болезни.Анемия гипопластическая

Гипопластическая анемия развивается, когда стволовые клетки костного мозга повреждаются и не могут производить достаточное количество красных кровяных телец, белых кровяных телец и тромбоцитов. Болезнь может начинаться постепенно или внезапно (острая форма). Низкое содержание красных кровяных телец вызывает слабость, усталость, бледность и одышку. Недостаток белых кровяных телец делает человека уязвимым для инфекционных болезней, а недостаток тромбоцитов увеличивает риск кровотечения. Поэтому гипопластическая анемия является потенциально опасной для жизни. Фактически, при отсутствии лечения более 80% больных умирают через год. Эта сравнительно редкая болезнь чаще встречается у мужчин.
Причины

• В половине случаев причины болезни не установлены.• Большая часть другой половины заболеваний связана с внешними агентами, включая токсины (бензол, некоторые растворители, промышленные химикаты), некоторые лекарства (например, антибиотики, противовоспалительные средства, иммунодепрессанты и лекарства против рака), а также радиационное облучение.• Некоторые болезни, например, вирусный гепатит или опухоль вилочковой железы (тимуса), могут вызвать гипопластическую анемию.• Опасность заболеть может быть связана с редким наследственным заболеванием, называемым синдромом Фанкони.Симптомы

• Повышенная подверженность инфекционным заболеваниям.• Язвы во рту, горле, прямой кишке.• Склонность к легкому образованию синяков и кровотечений (включая внезапные необъяснимые кровотечения из носа, десен, прямой кишки, влагалища). • Мелкие красные подкожные пятна, свидетельствующие о кровотечении, бледность.• Усталость, слабость, одышка.Диагностика

• Анализы крови, позволяющие определить снижение содержания красных и белых кровяных телец, а также тромбоцитов, что может свидетельствовать о развитии гипопластической анемии.• Для уточнения диагноза и степени развития гипопластической анемии необходима биопсия костного мозга.Лечение

• При слабой или умеренной болезни нет необходимости в лечении.• Больной должен исключить контакт с любой потенциальной причиной гипопластической анемии. Если предполагаемой причиной является лекарство, ему нужно найти безопасный заменитель.• Такие лекарства, как антитимоцитный глобулин, циклоспорин и циклофосфамид, позволяют вылечивать свыше 50 процентов больных.• Для лечения инфекционных болезней с температурой обычно используют антибиотики.• Трансплантация костного мозга может быть проведена у людей моложе 55 лет с тяжелой формой гипопластической анемии, если можно найти подходящего донора (лучше всего близнеца или родных братьев и сестер).• В тяжелых случаях врач может прописать периодическое полное переливание крови или кровяных телец, пока костный мозг снова не начнет нормально работать. Однако необходимо избегать переливания крови членов семьи, если в перспективе предполагается пересадка костного мозга.• Из-за опасности сильных кровотечений больной должен избегать работы с острыми инструментами, например, бритвами или ножами. Рекомендуется использование электробритв и мягких зубных щеток. Не следует также принимать аспирин, содержащие аспирин вещества, нестероидные противовоспалительные средства и алкоголь.• Чтобы устранить инфекции во рту, часто используются лекарственные формы ополаскивателей для рта или раствор перекиси водорода.• О симптомах гипопластической анемии необходимо немедленно сообщить врачу.Профилактика

• Способы предотвратить гипопластическую анемию неизвестны, за исключением того, что необходимо избегать контакта с токсичными химикатами, радиацией и лекарствами, которые могут вызвать болезнь, например, антибиотиком хлорамфениколом или нестероидным противоспалительным средством фенилбутазоном.Анемии, возникающие вследствие нарушения кровообразования

Недостаточный или дефектный синтез гема и глобинов, нарушая эритропоэз, является причиной появления в периферической крови гипохромной и микроцитарной популяции эритроцитов. Наряду с этим меняется форма эритроцитов, обусловленная взаимодействием структурных компонентов мембраны с гемоглобином. Дифференциальный диагноз входящих в эту группу анемий — железодефицитной анемии (дефицита железа вследствие недостаточности тканевого фонда), атрансферринемии (нарушений транспорта железа), анемий при хронических соматических заболеваниях (нарушения утилизации и реутилизации железа) и талассемии (наследственного дефекта синтеза полипептидных цепей глобинов), — прежде всего основан на данных лабораторных исследований.
Анемия железодефицитная

Железодефицитная анемия развивается, когда обычные запасы железа в организме настолько истощены, что костный мозг не может вырабатывать достаточно гемоглобина, белка, находящегося в красных кровяных тельцах, содержащего железо и переносящего кислород в потоке крови. Наиболее частой причиной анемии является недостаток железа; эта болезнь редко бывает сильной и обычно легко лечится. В случае слабой хронической формы симптомы практически отсутствуют и ее можно обнаружить, только если врач имеет результаты клинического анализа крови. Более сильная анемия приводит к появлению заметной усталости и другим симптомам.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — наиболее распространенная форма анемии, составляет 70—80% всех больных анемиями. Женщины болеют значительно чаще мужчин: 7—11% против 0,5—1,5%. У женщин отмечают высокий процент (20—25%) латентного дефицита железа. Потеря 15—30 мл крови при менструациях ведет к потере 7,5— 15,0 мг железа, тогда как при всасывании в организм поступает всего 1—2 мг в сутки. Более того, в III триместре беременности дефицит железа обнаруживается практически у 90% женщин и этот дефицит сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Параллельно с этим железодефицитная анемия может развиваться и у детей вследствие недостаточного получения железа от матери, страдающей железодефицитной анемией, при недоношенности, а также отказе ребенка от еды. Возможность развития железодефицитной анемии у девочек выше. Чаще всего у детей 2-3 лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина может стать нормальным, однако в период полового созревания вновь развивается дефицит железа. По данным Л.Л. Еременко (1994) экстремальная среда обитания (короткий световой день, низкие температуры) жителей северных регионов России влияет на показатели красной крови. Длительное пребывание в северных регионах способствует достоверному увеличению заболеваемости ЖДА. Дефицит железа в холодном климате встречается вдвое чаще, чем в средней полосе России.
ЖДА — это группа полиэтиологичных гипохромно-микроцитарных анемий, обусловленных нарушением костномозговой продукции эритроцитов вследствие снижения общего количества железа в организме и дефектов синтеза гема. Анемия в периферической крови больных проявляется гипохромией, микроцитозом, анизо- и пойкилоцитозом и значительным снижением содержания гемоглобина в эритроците: количество эритроцитов в пределах 4,8х1012/л, гемоглобин 100 г/л, цветной показатель меньше 0,6, MCY — 65 фл, МСН — 24 пг, МСНС 290 г/л, сывороточное железо снижено до 5 ммоль/л, сывороточный ферритин — 25 мкг/л, а насыщение трансферрина железом составляет всего 16%. Регенеративные изменения эритроцитов (выход в периферическую кровь нормобластов и ретикулоцитов) при ЖДА выражены слабо.
Анемии такого рода могут развиться в результате хронической кровопотери (кровотечения из желудочно-кишечного тракта и прямой кишки, менометроррагии, почечные кровотечения и т.д.), идиопатического гемосидероза легких, повышения потребности и снижения депонирования железа (при ускоренном росте клеток, беременности, лактации, инфекции и интоксикации). Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью в нем и часто, особенно в детском и пожилом возрасте, имеет алиментарную природу или обусловлен снижением всасываемости железа из-за воспалительных процессов по ходу желудочно-кишечного тракта (верхний отдел тонкого кишечника), ахлоргидрии, гастрэктомии. Бывает связан с извращенным аппетитом. Основными факторами риска развития ЖДА у маленьких детей могут быть курение матерей и токсикозы первой половины беременности. Все перечисленные причины, однако, несопоставимы по частоте развития анемии с кровопотерей.
Заболевание развивается медленно, постепенное снижение уровня гемоглобина способствует адаптации к апоксемии, вследствие чего клиническая симптоматика проявляется поздно, когда анемия становится очень глубокой (гемоглобин снижается до 50—30 г/л.) Клиническая картина многообразна и обусловлена как наличием анемической гипоксии, так и тканевым дефицитом железа. Обычно больные жалуются на общую слабость, иногда довольно резкую, несмотря на умеренно выраженную анемию, частые головокружения, иногда на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, в ряде случаев возникают обмороки и одышка при небольшой физической нагрузке. Появляются боли в груди, отеки. Наблюдают расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардию и гипотензию. На ЭКГ видны изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. У больных пожилого возраста тяжелая железодефицитная анемия может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Кроме того, у больных возникает мышечная слабость (проявление тканевой сидеропении), которая не наблюдается при других видах анемий. Атрофические изменения возникают в слизистых пищеварительного тракта, органов дыхания, половых органов. У больных секутся и выпадают волосы, ногти становятся ломкими, появляется продольная и поперечная исчерченность, иногда вогнутость ногтей вплоть до ложкообразной формы (койлонихия). В 25% случаев наблюдается изменения в полости рта. Снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке. При осмотре обнаруживают атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях — участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали. Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера—Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные в связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Обращает на себя внимание извращение вкуса (pica chlorotica) — тяга к мелу, углю, зубному порошку. Больные едят глину, землю, тесто, лед. Их привлекают неприятные запахи сырости, бензина, ацетона, керосина, нафталина, ацетона, красок и т.д. Поражение слизистой пищеварительного тракта — настолько типичный признак железодефицитных состояний, что возникло неправильное представление о его первичности в патогенезе железодефицитной анемии. Однако заболевание развивается вследствие сидеропении, и лишь затем прогрессирует до развития атрофических форм. Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. Как правило, отмечается легкое течение или течение средней тяжести; тяжелая степень анемии встречается реже. Легкую и среднетяжелую степень железодефицитных анемий характеризуют сниженные эритроцитарный, сывороточный ферритины и тканевой пул железа при неизменном транспортном фонде. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.
Обычное поступление железа в организм едва компенсирует текущую потребность в нем. Поэтому непредвиденные потери железа при хронических кровотечениях или при обильных менструациях легко приводят к его дефициту. Истощение запасов железа начинается без клинических проявлений, выявить скрытый дефицит можно лишь специальными исследованиями, включая определение количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и абсорбции радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. В своем развитии ЖДС проходят 2 стадии:
— стадию латентного дефицита железа (ЛДЖ), характеризующуюся снижением тканевого (резервного) и транспортного фондов железа при нормальном содержании его в гемоглобине (Нb). Синтез гема задержан, уровень протопор-фиринов в эритроцитах увеличен, число сидеробластов в костном мозге уменьшено. В этот период, хотя гемоглобин остается достаточно высоким, может наблюдаться гипохромия эритроцитов с тенденцией к микроцитозу: значения эритроцитарных индексов снижены, так же как и значения показателей феррокинетики (сывороточное железо, эритроцитарный ферритин, насыщение трансферрина железом);— стадию явного ДЖ (дефицита железа), или ЖДА, при которой наряду с сидеропенией снижается продукция Нb или гемоглобинового железа (проявляется в понижении концентрации НЬ в периферической крови). Гипохромия эритроцитов и анизо- и пойкилоцитоз становятся выраженными, уменьшаются МСН и MCV, увеличивается RDW. Эритрон гиперплазируется преимущественно за счет полихроматофильных нормобластов (сидеробластов в костном мозге практически нет).Вначале уровень железа в сыворотке и концентрация гемоглобина в эритроцитах остаются нормальными, а ниже 25 мкг/л уменьшается только содержание сывороточного ферритина. Количество трансферрина, как и величина общей железосвязывающей способности сыворотки, повышено. Затем истощенные запасы железа (уровень железа ниже 5 мкмоль/л, а насыщение трансферина — ниже 16%) уже не обеспечивают эффективный эритропоэз (Нb ниже 109 г/л; падает содержание эритроцитарного ферритина).
Таким образом, патогенетическая сущность дефицита железа заключается в выраженном истощении его органных и транспортных запасов, которое приводит к обеднению клеток и тканей железосодержащими и железозависимыми ферментами, к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, к развитию тканевой гипоксии, активизации перекисного окисления и снижению антиоксидантной активности. Особенно это выражено при ЖДА, являющейся крайней степенью ДЖ в организме.
Причины

• Наиболее обычной причиной железодефицитной анемии является постепенная продолжительная потеря крови. Поэтому особенно подвержены анемии женщины в период менструаций. У мужчин наиболее обычной причиной анемии является потеря крови в пищеварительном тракте в результате таких заболеваний, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, воспаление кишечника, рак желудка, прямой или толстой кишки. Иногда для развития анемии достаточно геморроидальных кровотечений.• Длительное использование аспирина (для предотвращения сердечного приступа) или нестероидных противовоспалительных лекарств (таких как обезболивающие ибупрофен и напроксен) может вызвать раздражение тканей, выстилающих желудок, и кровотечение, приводящее к анемии.• Беременность и кормление грудью повышает риск возникновения дефицита железа. К группе риска могут также относиться дети с неправильным питанием.• У людей с хроническими болезнями частое взятие крови на анализ может привести к дефициту железа.• Плохое усвоение железа может возникнуть в результате операции по удалению желудка (гастрэктомия), заболеваний кишечника, которые приводят к хронической диарее, или аномального питания, например приема глины (в результате извращенного вкуса), которая может связывать железо.• Кишечные бактерии или паразиты, например нематода, могут вызвать дефицит железа.Симптомы

• Усталость и слабость.• Бледность (может, быть особенно выражена на деснах, веках и основаниях ногтей).• Учащенное сердцебиение или затруднение дыхания, особенно при нагрузках.• Легкая возбудимость.• Неспособность сосредоточиться.• Гладкий воспаленный язык или крошечные трещины в уголках рта.• Ломкие ногти.• Черный дегтеобразный (или даже с кровью) стул (когда анемия возникает из-за значительной потери крови в желудочно-кишечном тракте).• Тяга к необычной пище - глине, земле или льду.Диагностика

• Анализ крови на наличие белка ферритина обычно показывает, существует ли дефицит железа в организме.• Для определения места потери железа может потребоваться эндоскопия желудочно-кишечного тракта - введение зонда через рот в пищевод или через прямую кишку в толстую кишку.Диагностика ЖДА складывается из клинических проявлений, наличия причины для развития ДЖ, лабораторных данных при исследовании феррокинетики и общего анализа периферической крови. В настоящее время с целью более точной диагностики проводят мониторинг таких параметров эритроцитов, как MCV, МСН, МСНС и RDW, получаемых на гематологических счетчиках. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты (эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено и повышается только лишь при анемии, развившейся на фоне кровопотери, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет не резко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало изменена. Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов. Количество тромбоцитов обычно остается нормальным; несколько повышено при кровотечениях. В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного рядов, количество последних преобладает. Эритробласты составляют 40-60% всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые ядра).
Обычно изменений обмена железа достаточно для постановки диагноза «латентный дефицит железа», как предстадии ЖДА, а при выявлении сниженного уровня Нb (у женщин ниже 120,0 г/л и у мужчин ниже 130,0 г/л) — явного ДЖ, или истинной ЖДА. При всем этом анемия имеет гипохромный характер с цветовым показателем менее 0,9 с присутствием анизо- и пойкилоцитоза, анизохромии и полихромазии эритроцитов в периферической крови.
Лечение

• Для врача важно определить первопричину дефицита железа, и в каждом случае лечение производится в соответствии с заключением врача. Не пытайтесь самостоятельно лечить железодефицитную анемию, поскольку недостаток железа всегда вызван какой-либо болезнью.• Может потребоваться дополнительное потребление железа, но только под наблюдением врача. Потребление слишком большого количества железа без необходимости может привести к чрезмерным запасам железа и серьезным проблемам со здоровьем, включая болезни сердца и печени. Кроме того, если у вас наблюдаются потери крови из-за рака толстой кишки, дополнительное употребление железа может замаскировать болезнь и отсрочить установление диагноза.• Если вам предписано употребление дополнительного количества железа, убедитесь, что вы принимаете полную норму в соответствии с рекомендацией врача, даже если вы начали чувствовать себя хорошо. После излечения от анемии организму необходимо восполнить запасы железа, на что может уйти три месяца или больше.• Помните, что усвоение лекарственной формы железа может быть снижено при употреблении молока и антацидов.• Железо можно вводить внутривенно тем, кто не может принимать его перорально.• В редких случаях выраженной формы заболевания железодефицитной анемией может потребоваться переливание красных кровяных телец.• Обратитесь к врачу, если вы чувствуете симптомы анемии. Иногда железодефицитная анемия является показателем более серьезного заболевания, например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или рака толстой кишки. Для подтверждения или отклонения этого предположения могут понадобиться специальные анализы.• Женщины в период беременности или обильных менструаций должны посоветоваться с врачом относительно получения дополнительного количества железа.• Люди, худеющие по программе быстрой потери веса, должны обсудить с врачом или квалифицированным диетологом потребности в железе и других питательных элементах.Лечение ЖДС, независимо от степени тяжести, необходимо начинать сразу после верификации диагноза и оконнательного установления причины ДЖ.
Таблица. Некоторые пероральные препараты железа

Препарат		Состав препарата (в одном драже, таблетке или в 1 мл раствора)	Формавыпуска	Содержаниеэлементарного железа (мг)
Наименование	Регистрационныйномер
Актиферрин	0028859	Сульфат железа 113,8 мг. DL серин 129 мг	Капсулы	34,5
Актиферрип-капли	002859	Сульфат железа 47,2 мг. DL-серин 35,6 мг	Капли	9.48
Актиферрин-сироп	002859	Сульфат железа 171 г, DL серин 129 мг в 5 мл	Сироп	34 мг
Мальтофср	0056442	Г идроксид-полимальтозный комплекс	Капли	50 мг
Мальтофер-Фол	005643	Гидроксид-полимальтозный комплекс	Таблетки	100 мг
Сорбифер Дуролес	005338	Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая к-та 60 мг	Таблетки	100 мг
Тардиферон	007334	Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеаза 80 мг, аскорбиновая к-та 30 мг	Таблетки	51 мг
Тотема	009535	Глюконат железа 416 мг. глюконаг марганца 1,33 мг, глюконат меди 0,7 мг	Раствор	50 мг
Феррстаб комп	007998	Фумарат железа 154 мг, фолиева кислота 0.5	Капсулы	50 мг
Ферро-градумет	008040	Сульфат железа 325 мг	Таблетки	105 мг
Феррохаль	73/461/78	Сульфат железа 200 мг. фруктозодифосфат кальция 100 мг, церебролецитин 20 мг	Таблетки	40 мг
Ферроплекс	008227	Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая к-та 30 мг	Драже	10 мг
Ферропат	007203	Фумарат железа 30 мг	Суспензия	10 мг
Ферропал	006282	Глюкопат железа 300 мг	Таблетки	30 мг
Хеферол	005145	Фумарат железа 350 мг	Капсула	100 мг

Возмещение ДЖ в крови и тканях возможно с помощью фармацевтических препаратов. В их числе в настоящее время насчитывается более 30 пероральных препаратов и около 70 комплексных поливитаминов, которые содержат железо. Парентеральное введение препаратов железа не повышает эффективности лечения и показано только при тяжелых и обширных поражениях слизистой желудка и тонкого кишечника, снижающих всасываемость железа. Для правильного выбора препарата необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке или в иной лекарственной форме. Ежедневная доза должна составлять 180 г соли или не менее 100 мг чистого железа. Наиболее физиологичными являются препараты, содержащие не трех-, а двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в желудке и в тонком кишечнике, особенно при снижении уровня соляной кислоты (последнее свойственно хронической ЖДА). Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема лекарства и хорошо переносится больными. Перечисленным требованиям, например, отвечает лекарственное средство фирмы «Ranbaxy» — препарат «Фенюльс». В его состав входит оптимальное количество двухвалентного железа — 45 мг, что позволяет легко дозировать препарат. Кроме этого Фенюльс содержит витамины B₁, В₂, В₅, В₆, С и РР, что улучшает всасывание и усвоение микроэлемента. Наличие суточного количества витамина В (2 мг), способствует улучшению метаболизма миокардиоцитов и их сократительной функции, что необходимо при анемической миокардиодистрофии, а суточное количество витамина В₂(2 мг) способствует коррекции трофических нарушений в клетках желудочно-кишечного тракта и улучшает деятельность желудка и кишечника. Суточные количества никотинамида (15 мг) и витамина В₂ (2,5 мг) нормализуют окислительно-восстановительные процессы и улучшают нарушенный при ДЖ внутриклеточный метаболизм в различных тканях и органах. Микродиализная гранулированная форма выпуска Фенюльса обеспечивает постепенное выделение железа из капсулы, что исключает местное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, проявляющееся болями в животе, тошнотой, отрыжкой, расстройством стула, неприятным металлическим вкусом во рту. Форма выпуска Фенюльса в виде желатиновых капсул предотвращает образование темной каймы на зубах, которая часто возникает при пероральном длительном приеме таблетированных форм железосодержащих препаратов.
Длительность лечения (не менее 1,5-2 месяцев) определяется восстановлением запасов железа (сывороточного ферритина), а не только нормализацией концентрации гемоглобина, сывороточного железа, числа и морфологии эритроцитов. У детей раннего возраста с инфекционными осложнениями продолжительность терапии мальтофером, например, при легкой степени ЖДА составляет 7,8 недели, а при средней — 9,1 недели; по окончанию реабилитационного курса ферротерапии эффективность препарата достигает 100%.
Назначение профилактических курсов терапии препаратами железа (в основном в поздние осенние и ранние весенние месяцы) зависит от тенденции концентрации сывороточного ферритина к снижению, т.е. производится в соответствии с результатами контрольных исследований крови. С целью профилактики развития дефицита железа у новорожденных детей показана ферротерапия беременных женщин с гестационной железодефицитной анемией.
Гемотрансфузии при обычном течение ЖДА не показаны. Трансфузии эритроцитарной массы могут стать необходимыми при рефрактерных формах, когда не удается обнаружить и устранить причины резистентности к препаратам железа.
Подобная терапевтическая тактика избавляет пациентов от тяжелых рецидивов анемии. По данным различных авторов примерно от 1% до 3% больных ЖДА рефрактерны к ферротерапии. Причинами рефрактерности могут быть эндокринологические нарушения, в частности, дисфункция щитовидной железы. Отсутствие эффекта может быть связано с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В₁₂. Наличие тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов, хронической почечной недостаточности, снижение антиоксидантной активности или хронических инфекций снижают эффективность проводимой терапии. Эти состояния требуют идентификации при комплексном участии соответствующих специалистов и сочетания ферротерапии с ликвидацией причин рефрактерности. При анемиях, связанных с воспалительными процессами, восстановление феррокинетики, эритропоэтических факторов и морфо-функциональных характеристик эритроцитов коррелирует с выздоровлением от инфекционного заболевания.
Профилактика

• Необходимо сбалансированное питание.• Женщины во время беременности или менструаций должны обсудить дополнительное потребление железа с врачом.• Если вам приходится часто принимать аспирин или нестероидные противовоспалительные лекарства, принимайте их с едой или антацидом (лучше с тем, который содержит гидроокись магния или алюминия).Атрансферринемия

Анемия, связанная с нарушением транспорта железа (атрансферринемия) — очень редкая форма, возникающая при дефектах переноса железа из его депо в клетках печени, селезенки, скелетной мускулатуры, слизистой кишечника к месту синтеза гема, т. е. в костный мозг. Возможно, причиной развития заболевания является отсутствие трансферрина или его конформационные изменения.
Морфологически этот вариант анемии не отличается от железо дефицитной. Однако здесь значимо повышается концентрация гемосидерина и наблюдается гемосидероз лимфоидной ткани, особенно по ходу желудочно-кишечного тракта.
Сидеробластные анемии

Аномалии включения железа в гем во время его синтеза, приводящие к повышению содержания микроэлемента в митохондриях клеток, снижают эффективность эритропоэза в костном мозге и приводят к развитию рефрактерных и сидеробластной (железонасыщенной) анемий.
Являясь основным клиническим проявлением всех форм неоднородного по своему составу миелодиспластического синдрома (МДС), рефрактерная анемия у 41% больных — глубокая анемия (НЬ <80,0 г/л) с рецикулоцитопенией, нормо- или гиперклеточным костным мозгом, с явлениями дизэритропоэза. По Н.С. Турбиной и соавт. (1985) морфологические признаки дизэритропоэза включают в себя: мегалобластоидность кроветворения, многоядерность эритробластов, дисоциация созревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация цитоплазмы, наличие межъядерных мостиков и кольцевидные формы сидеробластов.
Процессы пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток в костном мозге больных рефрактерными анемиями по сравнению со здоровыми людьми снижены в 2,5 раза: парциальный индекс метки Н³-тимидином — 12Д±1,1% против 30,0±1,11%.
Уровни железа и ферритинов, в том числе кислых изоферерретинов , в сыворотке больных значительно превышают норму. Дополняя морфологические признаки дизэритропоэза и результаты цитохимической реакции на полисахариды, биохимия сыворотки крови подтверждает усиление неэффективного эритропоэза уже в дебюте МДС. Таким образом, повышенное насыщение железом при этих вариантах анемии сочетается с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге.
Таблица. Метаболизм железа у больных рефракторной анемией.

Наблюдения	Метаболизм железа по данным биохимии крови
Сывороточноежелезо (мкмоль/л)	Сывороточныйферритин (мг/л)	Эритроцитарныйферритин (мкг/гНb)
Рефрактернаяанемия	45	1000	51
Норма	14-28	12-300	5-10

Интересно, что при депрессиях кроветворения частота патологических эритроцитов в периферической крови больных положительно коррелирует с частотой ШИК-позитивных клеток в эритроне. Доля ШИК-лозитивных клеток в костном мозге больных сидеробластной анемией превышает норму в семь раз, т.е. неэффективный эритропоэз вносит существенный вклад в патогенез именно этого заболевания.
Картина периферической крови у больных с сидеробластной анемией отличается разнообразием морфологии эритроцитов: могут наблюдаются микроцитоз и макроцитоз, гипохромия и нормохромия. Причем анизоцитоз может быть выражен больше, чем гипохромия. Цветной показатель колеблется от 0,4 до 0,6. Содержание гемоглобина в эритроците (МСН) равно 30 пг, а средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) — 340 г/л. Средний объем эритроцитов (MCV) также не отличается от нормы и равен 104 фл. Чаще, чем обычно в периферическую кровь больных выходят полихроматофильные сидероциты (норма: 0,6±0,04%), а в мазках костного мозга выявляется отложения гемосидерина и повышенное содержание сидеробластов включая их кольцевидные формы (15%). Эти клетки выявляют с использованием реакции с берлинской лазурью, основанной на образовании ферриферроцианида при взаимодействие ионов трехвалентного железа с ферроцианидом в кислой среде. Реакция проявляется в виде образования синего или зеленого осадка ферриферроцианида.
Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и выраженный сдвиг биохимических показателей. Так, сывороточное железо увеличивается до 31 ммоль/л и вместе с ним повышаются уровни сывороточного и эритроцитарного ферритинов.
Как правило, для терапии анемии, связанной с нарушенной утилизацией железа, применяются паллиативные средства. При глубокой анемии и развитии гипоксии требуются трансфузии эритроцитарной массы. Однако такое лечение увеличивает уже имеющийся избыток железа и ускоряет появление симптомов гемосидероза. Более успешной оказалась терапия десфералом в сочетании с плазмоферезом, которая способствует уменьшению числа гемотрансфузий и уменьшению гиперк-ликемии. Присоединение к основному заболеванию инфекционных осложнений (бактериальная пневмония, туберкулез, острые бронхиты и т. д.) усугубляет течение анемии. И хотя прогностическим критерием является только показатель эритроцитарного ферритина (от 11 до 80 мг Нb), у больных отмечается рост уровня сывороточного ферритина и увеличение тканевых запасов железа. В этом случае эффективность терапии анемии зависит от успешной терапии осложнений.
Анемии, связанные с нарушением реутилизации железа

Анемии при хронических заболеваниях, связанные с нарушением реутилизации железа, по частоте возникновения занимают второе место. Их считают одним из проявлений хронических заболеваний и злокачественных опухолей, хотя встречаются они при любой инфекции или воспалительном процессе.
Если учесть, что примерно 24 мг железа обеспечивается при его реутилизации после гибели старых эритроцитов, то становится очевидным, что задержка освобождающегося железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы при хронических заболеваниях способствует развитию анемии — железа не хватает для синтеза гемоглобина в новых эритроцитах. Возникает внутренний дефицит железа. Дополнительно может быть уменьшена секреция эритропоэтина почками и гипопролиферативное состояние костного мозга. Все это приводит к ретикулоцитопении и неспособности костного мозга удовлетворить запрос организма на эритроциты гиперплазией эритроидного ростка и, соответственно, к развитию гипохромно-микроцитарной анемии.
Симптоматика определяется основным заболеванием. На ранней стадии заболевания эритроциты сохраняют свои обычные размеры, но затем начинают преобладать микроциты. RDW при анемии хронических заболеваний не имеет дифференциально-диагностической ценности. Концентрация гемоглобина редко падает ниже 80 г/л, как правило, снижается на 20% от нормального уровня, примерно так же увеличивается доля микроцитов. Значительно превышая глубину анемии, уменьшается концентрация сывороточного эритропоэтина (3 мк U/л). Концентрация сывороточного железа падает до 5 ммоль/л, но уровень сывороточного ферритина превышает нормальные значения, эритроцитарный ферритин остается в пределах нормы (5-45 мкг/г Нb), а насыщение трансферрина железом ниже 10%.
Эффективной является терапия основного заболевания. Гемотрансфузии при анемиях хронических заболеваний требуются редко.
Стимулирующие эритропоэз препараты обычно не приносят пользы, Однако в некоторых случаях эритропоэтин, особенно рекомбинантный при симптомах со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, улучшает показатели красной крови.
В₁₂- и фолиеводефицитные анемии

В₁₂— и фолиеводефицитные анемии — группа анемий, сходных по симптомам с макроцитарной анемией и мегалобластными анемиями (возврат к фетальному кроветворению).
Мегалобластический эритропоэз с нарушенным созреванием эритроцитов, обычно обусловлен эндо- или экзогенным дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Развивается по разным причинам, среди которых:
— частые инфекции;— неполноценное питание (например, у детей или вегетарианцев);— хронические болезни желудочно-кишечного тракта и печени;— аутоиммунное разрушение париетальных клеток (пернициозная анемия);— вскармливание козьим молоком (у маленьких детей);— целиакия (нарушение всасывания из кишечника);— глистная инвазия (широкий лентец) и др.Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты может быть врожденным и проявиться в раннем детстве, например, болезнь Иммерслунг—Гресбека. К числу приобретенных мегалобластных анемий относятся: В₁₂ —дефицитная анемия Аддисона—Бирмера, сочетающаяся с атрофическим гастритом, снижением или отсутствием секреции гастромукопротеина — внутреннего фактора витамина В или фактора Касла (1929); В₁₂-мегалобластная анемия беременных; анемия вследствие повышенного использования витамина В12 и фолатов при спру или после хирургическом удалении желудка и части тонкого кишечника. Известно также, что потребность в фолатах повышается при гемолитических анемиях или при псориазе. Макроцитарная анемия, как следствие дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, может сопровождать рефрактерные анемии.
Н. Д. Хорошко и соавт. (2002) провели исследование уровня витамина В₁₂ и фолатов у 250 больных с различными гематологическими заболеваниями. Как видно, при В₁₂-зависимой анемии наблюдается резкое снижение витамина В как в сыворотке (117±22 пкг/мл), так и в эритроцитах (13,9±3,3 пг/эр). Концентрация фолатов в сыворотке сохраняется нормальной (9,7±2,6 нг/мл), а в эритроцитах — снижается (2,0±0,9 нг/эр). Терапия восстанавливает уровни витамина В12 в сыворотке до 259±98 пкмоль/л и в эритроцитах до 75±31 пг/эр.
При фолат-зависимой анемии сниженные значения фолатов выявляются как в сыворотке (2,1±0,8 нг/мл), так и в эритроцитах (1,6±0,44 нг/эр). При этом содержание витамина В12 в сыворотке несколько снижено (260±45 пг/мл), а в эритроцитах остается в пределах нормы (280,8±76,1пг/эр).
Для сравнения, при ЖДА у взрослых больных отмечается достоверное повышение уровня витамина В12 и фолатов как в сыворотке (775,5±66,7 пкмоль/л и 13,3±3,1 пкмоль/л), так и в эритроцитах (499±77,6 пг/эр и 19,3±2,5 пг/эр). Н.Д. Хорошко и соавт. (2002) предполагают, что в условиях дефицита железа (на фоне сниженной продукции эритробластов из-за недостатка металла) резко падает потребление этих витаминов, в результате чего они накапливаются в сыворотке крови.
В тоже время у детей раннего возраста ЖДА протекает с повышенным содержанием в сыворотке витамина В₁₂(1200±65 пг/мл), но при дефиците фолиевой кислоты (9,4±1,6 нг/мл). Данный факт объясняется повышенными потребностями детей этого возраста в фолатах вследствие роста и развития организма, в том числе, и нервной системы, но также и особенностями их диетического режима.
Характерно, что после проведения курса ферротерапии и нормализации показателей обмена железа, концентрация витамина В₁₂ и фолиевой кислоты и в сыворотке (276±33,9 пг/мл и 9,2±2,1 нг/мл), и в эритроцитах (128±29,0 пг/эр и 10,5±2,9 нг/эр) снижалась. Причем у младенцев до 3-х лет снижение уровня витамина В₁₂ (198±47 пг/мл) и фолатов (8,3±0,7 нг/мл) в сыворотке на фоне феррокоррекции было более выражено. Приведенные результаты можно рассматривать как основание для проведения курса витаминотерапии (цианокобаламином и фолиевой кислотой) ЖДА одновременно с назначением ферропрепаратов.
У большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) было относительно нормальное содержание витамина В₁₂ (490±187 пг/мл) и фолатов (9,2±1,9 пт/ мл) как в сыворотке, так и в эритроцитах (249±56,9 пг/эр и 6,1±2,0 нг/эр). В период ремиссии при нормализации уровня Нb происходит резкое снижение и витамина В₁₂ — до 20 пг/мл, и фолатов — до 2,5 нг/мл. Приведенные данные подтверждают предположение об интенсивном потреблении витамина В и фолатов в момент купирования анемии и являются убедительным аргументом для проведения терапии АИГА витамином В₁₂ и фолатами (см. в соответствующем разделе). Возможно выявленные различия в уровнях витамина В₁₂ и фолатов на разных этапах гемолитического процесса связаны с существенными колебаниями в продолжительности жизни эритроцитов. Так, в разгар гемолитического криза «молодые» эритроциты ускоренно покидают костный мозг и, поступив в циркуляцию, быстро элиминируются. В период ремиссии, по мере нормализации эритропоэза, основная часть красных клеток периферической крови представлена их нормальными формами. Известно, что при центрифугировании в градиенте плотности «молодые» эритроциты составляют легкую фракцию, а «нормальные» (подверженные естественному старению) — тяжелую. При определении уровней витамина В и фолатов в каждой из них выяснилось, что в тяжелой фракции они составляет, соответственно, 23±5,2 пг/эр и 1,2±0,04 нг/ эр, а в легкой — 286±35,8 пг/эр и 14±5,1 нг/эр. Таким образом, возраст эритроцитов может в значительной степени определять колебания уровней витаминов в различные периоды гемолитической анемии.
Определение концентрации кобаламинов и фолатов у больных МДС показало, что в сыворотке крови значения витамина В₁₂ и фолатов находятся в пределах фи-зиологической нормы. В то время как в эритроцитах у большинства больных (60%) уровень витамина В повышен (63 5± 16о пг/эр). В случае рефрактерной анемии у больных с высокой степенью неэффективного эритропоэза также наблюдаются более высокие показатели уровня витаминов в эритроцитах, но не в сыворотке. При хронических миело-пролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) содержание витамина В и в эритроцитах, и в сыворотке находится в пределах физиологической нормы. Уровень фолатов в сыворотке у данной категории больных также в норме, а в эритроцитах этот показатель снижен у 70% пациентов (<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.
Исследование концентрации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты полезно не только выяснения природы мегалобластных анемий, но также для дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии ряда гематологических заболеваний.
Роль дефицита витамина В₁₂ и фолатов в патогенезе мегалобластных анемий состоит в том, что на его фоне нарушается функция тимидинсинтазы и прерывается синтез ДНК. Быстро делящиеся клетки претерпевают мегалобластные изменения, возникают эритроидная гиперплазия костного мозга и интрамедуллярный гемолиз, повышаются уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и непрямого билирубина в сыворотке крови Дефекты синтеза ДНК в общем, ростке кроветворения приводят к гиперсегментации нейтрофилов. Параллельно с перечисленным мегалобластический процесс захватывает и другие быстро делящиеся ткани — наблюдается атрофия желудочно-кишечного тракта.
Макроцитарная (мегалобластная) гиперхромная анемия развивается постепенно, характеризуется бледностью кожных покровов с желтушным оттенком, диспептическими симптомами, картиной глоссита со стертостью сосочков языка («лакированный» язык) или сочетанием ярко красных участков воспаления с грязно-желтым налетом, отечностью языка, складчатостью слизистых («географический язык»). Печень и селезенка могут быть умеренно увеличены. Может присутствовать неврологическая симптоматика: парестезии, чувство жжения в конечностях, нарушение рефлексов нижних конечностей, неуверенность походки (проявления фуникулярного миелоза при В₁₂-авитаминозе). Диагностика заболевания и ведение больных — сложный многоступенчатый процесс, включающий в себя:
— распознавание и дифференциальную диагностику анемии;— установление уровня В₁₂ и/или дефицита фолата;— определение причин возникновения и развития заболевания;— терапию.Необходимо выявить морфологические особенности клеток периферической крови и использовать их при дифференциальной диагностике заболевания.
У больных с дефицитом витаминов в анализах периферической крови при глубокой анемии превалирует снижение количества эритроцитов (менее 1,0 х 10¹² /л), но уровень гемоглобина снижен сравнительно в меньшей степени. Гематокрит падает до 0,04 л/л. В крови наблюдаются дегенеративные изменения эритроцитов в виде анизохромии и гиперхромии (ЦП = 1,2-1,5), анизоцитоза с выраженным макроцитозом, мегалоцитозом и пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем (MCV) колеблется от 110 до 160 фл. Отмечают регенеративные изменения патологического типа: тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, нормобласты. Нередко наблюдается тромбоцитопения, часть тромбоцитов представлена крупными формами, и ретикулоцитопения. Число лейкоцитов нормально или снижено, преобладают гиперсегментированные гранулоциты и, редко — гигантские формы нейтрофилов. Вышеперечисленные морфологические характеристики могут помочь в диагностике мегалобластных анемий.
Крупные эритроциты в периферической крови по своей морфологии могут быть отнесены к двум категориям:
— круглые макроциты, появляются вследствие изменения липидного состава мембраны клетки при алкоголизме, заболеваниях печени или почек и гипотироидизме («микседема красных клеток»);— овальные макроциты (макроовалоциты), образующиеся после воздействия цитостатиков, при дефиците В₁₂ и фолатов или при миелодисплазии из-за дефектов репликации ДНК, когда РНК продолжает транслироваться и транскрибируемые белки, заполняя цитоплазму клетки, способствуют увеличению ее объема.Появление периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов отличает мегалобластную анемию от миелодисплазии, для которой характерны гипосегментация ядер лейкоцитов и дефекты морфологии тромбоцитов. Дифференциально-диагностическая ценность MCV эритроцитов при мегалобластных анемиях несомненна, но следует помнить, что этот эритроцитарный индекс может увеличиваться до 160 фл и при ретикулоцитозе.
Все перечисленные признаки мегалобластных анемий дополняет биохимия: в сыворотке крови — умеренная билирубинемия за счет свободной фракции пигмента из-за гемолиза мегалобластов. Уровень ЛДГ часто достигает 1000.
Необходимо не только определить уровни сывороточного и эритроцитарного содержания витамина В₁₂ и фолатов, но, поскольку 39% больных мегалобластной анемией страдают дефицитом железа, и показатели феррокинетики. Если нет возможности количественного определения витамина В₁₂ и фолатов, то до назначения терапии выполняют пункцию костного мозга, которая выявляет мегалобластное кроветворение, что является морфологическим критерием диагноза. В препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские метамиелоциты и мегакариоциты неправильной формы.
Пациенты с тяжелой мегалобластной анемией нуждаются в немедленной терапии. Схемы ее варьируют, но общим является быстрая ликвидация дефицита витаминов и создание их депо в тканях. Обычно у больных В₁₂-дефицитной анемией уже на третий день терапии увеличивается количество ретикулоцитов (регенераторный ответ костного мозга), а на пятый день — восстанавливается гематокрит. Положительный ответ на терапию фолатами при их дефиците или в случае алкоголизма возможен через три недели. Гемотрансфузии практически не требуются. Лечение — заместительное, т.е. введение витамина В и фолиевой кислоты в лечебных дозах 200 мкг/день и 0,005 х 3/день соответственно (более высокие дозы витамина В₁₂ 500 мкг или 1000 мкг показаны только при фуникулярном миелозе), продолжается до купирования анемии и нормализации всех ее клинико-цитоморфологических проявлений. Затем, особенно при анемии Аддисона—Бирмера, показана практически постоянная поддерживающая терапия витамином В₁₂ — 200 мкг 1 раз в 1-2 месяца.
Анемия пернициозная (злокачественная)

Пернициозная анемия - это редкий вид заболевания, при котором наблюдается недостаточное количество красных кровяных телец в результате недостатка витамина В₁₂(кобаламина), важного составляющего для выработки красных кровяных клеток.
В большинстве случаев болезнь развивается не из-за недостатка витамина в еде, что может наблюдаться только у вегетарианцев. Обычно эта болезнь развивается, когда организм не может должным образом усваивать витамин. Злокачественная анемия развивается постепенно и может вначале иметь симптомы любого вида анемии: слабость, усталость, бледность. При отсутствии лечения болезнь может вызвать нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и, особенно, нервной системы, поскольку витамин В₁₂ важен для ее нормального функционирования. В результате лечения болезнь быстро походит, хотя сильные нарушения в нервной системе остаются. Пернициозная анемия может развиться в любом возрасте.
Причины

• Пернициозная анемия почти всегда наступает в результате нарушения способности усваивать витамин В₁₂. Это может произойти, когда клетки стенок желудка атрофируются и перестают вырабатывать нормальное количество пищеварительных кислот, что важно для усвоения витамина В₁₂.• Случаи заболевания пернициозной анемией наблюдаются чаще у тех, у кого в семье есть больные этой болезнью или другими аутоиммунными болезнями, такими как базедова болезнь (тиреотоксикоз), гипотериоз или вертилиго.• Удаление желудка, повреждение стенок желудка или длительное лечение ингибиторами желудочного сока могут снизить его выделение и затруднить усвоение витамина В₁₂.• Заболевания тонкого кишечника, в котором всасывается витамин В₁₂, могут помешать его усвоению.• В редких случаях болезнь вызывается пищей, в которой содержание витамина В₁₂недостаточно.Симптомы

• Усталость и слабость.• Учащенное сердцебиение или головокружение.• Бледность (может быть особенно заметна на губах, деснах, веках и основаниях ногтей).• Одышка или боль в груди при нагрузках.• Нервозность или неспособность сосредоточиться.• Слабое пожелтение глаз и кожи.• Потеря аппетита, приводящая к потере веса.• Тошнота и диарея.• Симптомы невралгии: онемение или покалывание в конечностях, плохая координация, нечувствительность к легким прикосновениям.Диагностика

• История болезни и физическое обследование.• Анализы крови для измерения содержания В₁₂ в сыворотке и фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах с солями (это показывает аномалии в содержании витамина В₁₂ и дефицит фолиевой кислоты).• Тест Шиллинга, при котором употребляют радиоактивно меченный витамин В₁₂ для точного измерения, какое его количество осталось в крови и какое выведено с мочой.Лечение

• Необходимы постоянные внутримышечные инъекции витамина B₁₂ (обычно самостоятельно раз в месяц). Поскольку, как правило, проблема заключается в том, что организм не способен усваивать витамин, его пероральный прием в основном бесполезен. Однако, когда нельзя использовать инъекции, прием больших доз витамина оказывается полезным.• В редких случаях выраженного развития болезни может понадобиться переливание крови.• Пернициозная анемия связана с увеличением риска возникновения рака желудка, поэтому больным рекомендуется в течение всей жизни наблюдаться у врача.• Проконсультируйтесь у врача, если у вас наблюдается постоянная усталость, слабость или бледность.Профилактика

• Способов профилактики пернициозной анемии нет, за исключением редких случаев, когда пища обеднена витамином B₁₂, например у вегетарианцев. Такие люди должны принимать витамин дополнительно.• Избегайте самолечения с помощью фолиевой кислоты, что может замаскировать развитие пернициозной анемии.Анемия фолиеводефицитная

Фолиевая кислота - это важный витамин для производства красных кровяных телец. Недостаток этого витамина может вызвать анемию. В результате снижения количества красных кровяных телец ткани организма лишаются необходимого снабжения кислородом, что приводит к появлению классических симптомов анемии. Болезнь особенно часто встречается у детей и подростков во время быстрого роста, у беременных или кормящих женщин, у пожилых, курильщиков, алкоголиков, у тех, кто увлекается диетами или страдает от болезней кишечника. Она может сопровождаться железодефицитной анемией.
Причины

• Недостаток фолиевой кислоты возникает либо в результате ее недостаточного поступления с пищей или, реже, из-за неспособности кишечника всасывать фолиевую кислоту в нужных количествах.• Алкоголизм мешает способности организма потреблять и использовать фолиевую кислоту; у многих алкоголиков, кроме того, скудное питание, в котором мало фолиевой кислоты.• Заболевания кишечника, такие как трофические афты, целиакия, воспаление кишечника или резекция кишечника, могут затруднить всасывание фолиевой кислоты.• Организм не запасает большое количество фолиевой кислоты и иногда (в детстве, во время беременности, при кормлении грудью) потребность в ней превышает поступление с пищей.• Некоторые лекарства (например, антиспазматические средства, антибиотики, контрацептивы перорального применения и лекарства против рака) могут вызвать дефицит фолиевой кислоты в организме.• Риск возникновения дефицита фолиевой кислоты связан с некоторыми кожными болезнями, включая псориаз и эксфолиативный дерматит.• Некоторые заболевания крови, при которых возникает потребность в большом количестве красных кровяных телец, например серповидноклеточная анемия (талассемия), могут привести к истощению запасов фолиевой кислоты в организме, если нет дополнительного поступления.Диагностика

• Анализ крови, при котором измеряется содержание фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах, может показать, достаточен ли ее запас в организме.Симптомы

• Сильная усталость и слабость.• Бледность. • Одышка.• Сильное сердцебиение и заметно учащенное сердцебиение при нагрузках.• Воспаленный, красный и с налетом язык• Потеря аппетита, приводящая к потере чеса.• Вздутие живота. • Тошнота и диарея.Лечение

• Иногда для решения проблемы достаточно соответствующей диеты.• Таблетки фолиевой кислоты могут быстро вылечить болезнь. В зависимости от причины недостатка кислоты ее постоянное употребление может понадобиться на некоторое время. В редких случаях необходимы инъекции фолиевой кислоты.• Важно остановить действие факторов, вызывающих болезнь (например, плохое питание, чрезмерное употребление алкоголя).• Способом лечения может стать устранение кишечного заболевания, являющегося причиной недостатка фолиевой кислоты.• Если у вас есть симптомы анемии, свяжитесь с вашим врачом.• Если вы уже лечитесь от недостатка фолиевой кислоты и через две недели симптомы не ослабевают, сообщите об этом вашему врачу.• Каждая женщина, которая предполагает иметь ребенка, должна обсудить с врачом возможности дополнительного получения фолиевой кислоты. В течение первых недель беременности оно поможет уменьшить опасность возникновения дефектов в нервной системе ребенка.Профилактика

• Пища должна быть сбалансированной. Основными источниками фолиевой кислоты являются свежие зеленые листовые овощи, сырые фрукты, грибы, бобы, фасоль, дрожжи, печенка, почки.• Избегайте долгого приготовления пищи, содержащей много фолиевой кислоты (при долгом приготовлении витамины разрушаются).• Употребляйте алкоголь умеренно.Постгеморрагические анемии

Кровопотерю считают ведущим фактором в развитии гиповолемического шока, в основе которого лежит снижение эффективности кровотока на протяжении значительного промежутка времени. Основные патофизиологические изменения при кровопотери представлены на схеме.
Таблица
Трансфузионная схема замещения кровопотери (П. Г. Брюсов, 1997)

Уровень кровозамещения	Величина крови-потери (в % ОЦК)	Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери)	Компоненты кровозамещения и их соотношение в общем объеме
I	До 10	200-300	Кристаллоиды (ионотерапия) либо с искусственными коллоидами (0,7+0,3)
II	До 20	200	Коллоиды и кристаллоиды (0.5+0.5)
III	21-40	180	Эр. масса, альбумин, коллоиды, кристаллоиды (0.3+0.1+0,3+0,3)
IV	41 70	170	Эр. масса, плазма, коллоиды, кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
V	71-100	150	Эр. масса и свежецитратная кровь, плазма, коллоиды и криегаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

Кровопотерю классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов. Класс I — соответствует потере 15% или менее объема циркулирующей крови. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличивается не менее чем на 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Класс II — соответствует потере от 20% до 25% ОЦК. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД (артериальное давление) не менее, чем на 15 мм.рт.ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или немного снижено. Диурез сохранен. Класс III — соответствует потере от 30% до 40% ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (за сутки выделяется менее 400 мл мочи). Класс IV — потеря более 40% ОЦК, коллапс (крайне низкое АД) и нарушение сознания до комы.
Для диагностики кровопотери принципиально важным является определение величины дефицита ОЦК. Наиболее доступным в этом отношении показателем является «шоковый индекс» — отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,54. При кровопотери шоковый индекс увеличивается.
Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия (гемическая гипоксия) — снижение кислородной емкости крови, после быстрой потери значительного объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие наружного или внутреннего кровотечения. Развивается как следствие травм, хирургических вмешательств, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.
Острая кровопотеря в отечественной литературе классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Для клинической картины этих анемий характерны гиповолемия и гипоксия, потеря значительного количества железа (500 мг и более при обильных кровотечениях). Симптомы данной патологии зависят от объема теряемой крови:
до 10% — клинические проявления могут отсутствовать, только в отдельных случаях падает артериальное давление, появляется холодный пот, возникает полуобморочное состояние;до 30% — преобладают симптомы сердечнососудистой недостаточности: тахикардия, одышка, головокружение;до 40-50% — развивается тяжелый шок: падение артериального давления, исчезновение пульса, ателектаз яремных и других вен.Быстрая одномоментная потеря 30% и более ОЦК без срочных реанимационных мероприятий смертельна.
Острая постгеморрагическая анемия быстро проявляется обманчивым повышением числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и величины гематокрита в единице объема периферической крови. Нормохромно-нормоцитарная анемия (цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,5, а средний диаметр эритроцитов равен 7,8 мкм) возникает сразу же после кровопотери, Затем, от нескольких часов до 1-2 дн, когда в кровяное русло, разбавляя циркулирующую кровь, начинает поступать тканевая жидкость, указанные показатели снижаются соответственно тяжести кровопотери. В мазках периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Число тромбоцитов в единице объема крови снижено из-за гемодилюции или вследствие их потребления в процессе тромбообразования. Общее количество лейкоцитов уменьшено как в связи с гемодилюцией, так и в связи с потерей во время кровотечения. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина и к 4-5 дню начинается регенерация эритрона и возникает ретикулоцитоз, увеличиваются полихромазия и анизоцитоз (микроцитоз). В случае массивного кровотечения, в периферической крови выявляются отдельные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель падает ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина из-за дефицита железа отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: увеличивается количество эритробластов, различных форм нормобластов, а также ретикулоцитов (костномозговая компенсация кровопотери).
Исходя из этих данных, клинико-лабораторная картина острой постгеморрагической анемии подразделяют на три стадии:
1. Стадия рефлекторно-сосудистой компенсации. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в единице объема периферической крови не изменяется из-за компенсаторного спазма сосудов. Отмечают лейкоцитоз (до 20,0 х 10⁹/л), нередко со сдвигом влево, и тромбоцитоз в течение нескольких часов после операции.2. Стадия гидремической компенсации. Концентрация гемоглобина, число эритроцитов и гематокритная величина уменьшаются через три дня после кровопотери.3. Стадия костно-мозговой компенсации. С 4-5 дней после кровопотери количество ретикулоцитов в периферической крови и величина ретикулоцитарного индекса увеличиваются (ретикулоцитарный криз), число тромбоцитов и лейкоцитов уменьшается. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка.Купирование острой постгеморрагической анемии наступает через 6-8 недель после остановки кровотечения, если интенсивная терапия проведена корректно. Через 2-3 недели нормализуется значение ретикулоцитарного индекса, через 4-6 недель — число эритроцитов, а затем и концентрация гемоглобина вместе с морфометрическими параметрами эритроцитов.
Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия — малокровие, возникающее вследствие обильных однократных или незначительных, но длительно повторяющихся кровотечений. Частный вариант железодефицитной анемии. Заболевание связано с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных кровотечений, причиной которых являются разрывы стенок сосудов (инфильтрация в них опухолевых клеток, венозный застой крови, экстрамедуллярное кроветворение, язвенные процессы в стенке желудка, кишечника, кожи, подкожной клетчатке), эндокринопатия (дисгормональная аменорея) и расстройства гемостаза (нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах). Приводит к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга.
У больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем (0,6-0,4), морфологическими изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия). Наиболее часто наблюдается бледная окраска эритроцитов с более широкой центральной неокрашенной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, что обычно характерно для распространенных форм малокровия, связанных с дефицитом железа (при анемии беременных, при опухолях, сепсисе и других тяжелых инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пр.). Эта гипохромия, как правило, сочетается с уменьшением размера эритроцитов — микроцитозом. Следует иметь в виду, что гипохромия эритроцитов может наблюдаться не. только при снижении концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в крови, но и при нормальных количественных показателях. Регенеративные изменения эритроцитов (нормоциты — нормобласты, ретикулоциты) при хронической постгеморрагической анемии выражены слабо.
Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей в той или иной степени наблюдаются явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения.
В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда («тигровое сердце»), печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.
По тяжести течения анемия может быть легкой (содержание гемоглобина от 110,0 г/л до 90,0 г/л), средней тяжести (содержание гемоглобина от 90,0 г/л до 70,0 г/л) и тяжелой (содержание гемоглобина ниже 70,0 г/л). Число лейкоцитов и тромбоцитов неустойчиво.
Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа и содержания железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях показано под контролем сатурации гемоглобина переливание эритроцитной массы.
Гипопролиферативная анемия

Неспособность эритроцитарной массы адекватно увеличиваться в ответ на запрос тканей и клеток, сопряженная с относительным или абсолютным дефицитом эритропоэтина проявляется нормохромно-нормоцитарной анемией. Гипопролиферативная анемия чаще всего возникает при почечной патологии. Снижение продукции эритропоэтина приводит к недостаточной стимуляции костного мозга при развитии гипоксии. В результате возникает ретикулоцитопения и соразмерно с выраженностью анемии снижается реактивность костного мозга.
Тяжесть анемии при хронической почечной недостаточности коррелирует с экскреторной способностью почек. По данным Т.Г. Сарычевой (2000) при сохраненной функциональной способности почек (хронический пиелонефрит) даже в отсутствии анемии эритрон костного мозга претерпевает характерные изменения: снижается пролиферативная активность клеток (индексы метки с НЗ-тимидином 22,9 ±1,02% против 32,4±1,11% у доноров), усиливается неэффективный эритропоэз (8,1±0,84% ШИК-положительных эритроидных клеток против 5,6±0,8% в здоровом костном мозге), снижается электорофоретическая подвижность эритроцитов (от 0,823±0,06 мкм/ см/в-1/сек-1 до 0,896±0,05 мкм/см/в-1/сек-1 в разных наблюдениях против 1,128±0,018 мкм/см/в-1/сек-1 в норме). При хронической почечной недостаточности происходят значительное снижение пролиферации эритроидных клеток костного мозга, нарушение клеточной дифференцировки и синтеза нуклеиновых кислот, глобинов, появление в периферической крови эритроцитов с низким (ниже 5 пг) содержанием гемоглобина, сокращение популяции эритроцитов с нормальным или повышенным насыщением Нb до 40% и дальнейшее уменьшение электрического заряда их поверхности. Все перечисленное можно считать звеньями патогенеза нефрогенной анемии.
Состояние могут ухудшать и другие патогенетические механизмы. При уремии начинается гемолиз, т.е. сокращается время жизни эритроцитов. Реже встречается, но легче распознается анемия, получившая название микроангиоспастической. У детей это поражение может развиться остро в виде гемолитико-уремического синдрома с летальным исходом.
Лечение почечной анемии предполагает лечение основного заболевания.
Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) — глубокая панцитопения, недостаточность костномозгового кроветворения и преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Впервые АА была описана Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины.
Термин «апластическая анемия» был предложен Чау-фордом в 1904 году и в настоящее время собирательно обозначает неоднородную группу заболеваний, отличающихся друг от друга этиологическими и патогенетическими механизмами развития, но имеющими сходные признаки и определенную картину периферической крови и костного мозга. Среди этих заболеваний выделяют врожденные и приобретенные. Примером первых служат конституциональная анемия Фанкони, семейная гипопластическая анемия
Эстрена—Дамешека и врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфе на. Вторые могут возникать в результате воздействия целого ряда экзогенных факторов, например, физических (лучевая энергия), химических (красители, бензены) или медикаментозных (хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики). К ним же относятся инфекционные заболевания — болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис. Помимо перечисленных факторов в развитии гипо-, аплазии кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат положению об общности этих состояний на основе нарушения функций стволовой клетки.
В 1927 г. Фанкони описал трех братьев с апластической анемией и множественными наследственными нарушениями. В дальнейшем сообщалось о различных случаях синдрома Фанкони как с явной семейной патологией, так и единичных случаях в семье с большим количеством братьев и сестер. В настоящее время анемия Фанкони — синдром, характеризующийся аплазией костного мозга, которая возникает у детей до 10 лет, часто бывает семейной и сочетается с такими нарушениями, как темная пигментация кожи, гипоплазия почек, отсутствие или гипоплазия большого пальца руки, лучевой кости, микроцефалия и иногда умственное или половое недоразвитие, множественные хромосомные нарушения. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Панцитопения обычно появляется в возрасте 5-7 лет и старше. Аналогичные изменения в крови наблюдаются и при семейной гипопластической анемии Эстрена—Дамешека, но при этом отсутствуют пороки развития. Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфе на выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: появляются вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, падает аппетит. В крови снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Наибольшие надежды в лечении таких вариантов апластической анемии у детей связаны с трансплантацией костного мозга.
К ранним симптомам приобретенной апластической анемии относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром 11 (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу). Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. Печень несколько увеличена. Селезенка и периферические лимфоузлы не увеличены. В крови — трехростковая цитопения: нормохромно-нормоцитарная анемия с выраженным снижением концентрации гемоглобина (< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 10⁹/л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 10⁹/л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.
Тяжесть заболевания оценивают по содержанию в периферической крови гранулоцитов и тромбоцитов (критерии Comitta и Европейской группы изучения АА). К тяжелой АА относятся случаи, где количество число гранулоцитов < 0,51 х 10⁹/л, а тромбоцитов < 20 х 10⁹/л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.
Картина костного мозга в начальном периоде заболевания характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный мозг постепенно опустошается, красный росток редуцируется, увеличивается количество клеток лимфоидного типа. Особенно наглядно степень опустошения костного мозга и замещения миелоидной ткани жировой выявляется в прижизненных гистологических препаратах (трепанобиопсия). Течение заболевания острое, подострое и хроническое. Иногда встречаются спонтанные ремиссии.
Прогноз в большинстве случаев заболевания неблагоприятный, зависит от степени поражения костного мозга и фазы патологического процесса. Критерием ответа на терапию являются динамика гематологических показателей (гемоглобин, гранулоциты и тромбоциты) и уменьшение зависимости от трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс на фоне лечения. В качестве алгоритма программы комбинированной терапии больных АА рекомендована следующая тактика: на первом этапе назначают антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ), при непереносимости или отсутствии препарата, производят спленэктомию; через две недели от начала курса терапии АЛГ после купирования сывороточной болезни начинается 12-тимесячный курс терапии циклоспорином А; через 6-12 месяцев, если нет клинико-гематологического ответа, в программу включается спленэктомия, но лечение циклоспорином продолжается (у рефрактерных больных может быть применен лимфоцитоферез.
Парциальная красноклеточная аплазия

Данное заболевание у взрослых больных — приобретенное, характеризуется резким угнетением эритроидного кроветворения. Глубокая анемия нормохромного типа вследствие почти полного подавления эритропоэза сопровождается тяжелым гипоксемическим комплексом симптомов. Можно обнаружить антитела к эритрокариоцитам. Поэтому предпочтение отдается иммунодепрессивной терапии (цикоспорин А) в сочетании с заместительной эритроцитарной массой под контролем обмена железа, чтобы избежать вторичного гемосидероза и дополнительного угнетения эритропоэза. При повышении уровня ферритина более 400 мкг/л — десфералотерапия.
Анемия при онкологических заболеваниях

Анемия, хотя ее тяжесть не всегда коррелирует с клиническими проявлениями основного заболевания, может быть одним из первых проявлений злокачественной опухоли. Почти у 50% больных множественной миеломой уровень гемоглобина на момент диагностики бывает ниже 100,5 г/л, а у 40% больных лимфосаркомами — ниже 120 г/л. После проведения нескольких курсов химиотерапии величина этого показателя падает еще ниже.
Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия и патологические эритроциты отмечаются у всех больных лейкозами. Появление анемии после адъювантной химиотерапии опухоли в 2,95 раза повышает риск развития локального рецидива.
Причинами анемии в онкологии могут быть кровотечение, дефицит витаминов и железа, поражение костного мозга, гемолиз эритроцитов. Медиаторы воспаления укорачивают срок жизни эритроцитов со 120 дней до 90-60 дней. Противоопухолевые препараты, в частности, платина, оказывая миелотоксическое действие и блокируя выработку эритропоэтина, подавляет эритропоэз. Снижение кроветворения в свою очередь влияет на качество жизни онкологического больного, осложняет течение основного заболевания, ухудшает эффективность специфической терапии.
Анемия у онкологических больных по степени тяжести может быть легкой (Нb ниже 110 г/л), умеренной (Нb от 110 до 95 г/л), выраженной (НЬ от 80 до 60 г/л) и тяжелой (Нb ниже 65 г/л). Обычные ее симптомы, — подавленность, слабость, нарушение сна, головокружения, тахикардия, — часто скрываются за клиническими проявлениями опухоли. Оказалось, что нижняя граница физиологической нормы гемоглобина является реальной границей между клинической нормой и патологией.
Концентрация гемоглобина является прогностическим фактором при химиотерапии больных раком, равнозначным размеру опухоли, стадии заболевания и виду лечения. К возможным механизмам отрицательного влияния низкого уровня концентрации НЬ на выживаемость больных можно отнести нарушение оксигенации опухоли, снижающее эффективность химио- и лучевой терапии.
Превышение скорости роста опухоли над способностью эритроцитов доставлять тканям адекватное количество кислорода приводит к тканевой гипоксии. Известно, что опухолевая ткань оксигенируется хуже окружающей ткани. На модели фибросарком показано, что гипоксичные клетки от 2-х до 6-ти раз менее чувствительны к воздействию цитостатиков.
В качестве терапии анемии при опухолевой патологии показаны трансфузии препаратов крови и назначение эритропоэтина. Активно исследуется новый стимулятор эритропоэза — дарбопоэтин.
Гемолитические анемии

К группе анемий, возникающих вследствие усиленного кроверазрушения относятся разнообразные гемолитические анемии, объединенные одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов.
Все формы малокровия, связанные с гемолизом эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза. Гемолитические анемии развиваются лишь тогда, когда костный мозг не способен компенсировать недостающие эритроциты. Причем механизм развития этого вида анемий чаще связан с гемолизом эритроцитов периферической крови и значительно реже с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами:
— наследственными аномалиями эритроцитов — структуры и проницаемости мембраны клеток или их ферментов и гемоглобина;— воздействием на эритроциты каких-либо внешних факторов (сывороточные антитела, тромбы, инфекционные агенты), которые вызывают гемолиз непосредственно или, существенно изменяя свойства эритроцитов, способствуют их повышенному разрушению.Различают внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз. В основе клинических проявлений большинства гемолитических анемий лежит внесосудистый гемолиз. Иммунологически этот вариант разрушения эритроцитов обеспечивается так называемыми тепловыми антителами (IgG)¹² , мишенью которых являются эритроциты с небольшими дефектами. Внесосудистый гемолиз происходит в селезенке (спленомегалия), его эффекторы — макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются и разрушаются ими. Поскольку, с другой стороны, макрофаги несут и рецептор к компонентам комплемента, наиболее выраженный гемолиз эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и СЗb.
Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются холодовые антитела IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Внутрисосудистый гемолиз — механизм разрушения эритроцитов с большими дефектами, -совершается в хорошо обеспеченных кровоснабжением органах, например в печени. Накопление в плазме больных непрямого билирубина при любом варианте гемолиза эритроцитов связано с неспособностью печени конвертировать избыток освободившегося из разрушенных эритроцитов гемоглобина в глюкоронид и выделить его через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. При этом в желчном пузыре образуются пигментные камни (хронический гемолиз), а с калом выделяется стеркобилин. В свою очередь превышение гемоглобин связывающей способности плазменного гаптоглобина приводит к гемоглобинурии, уробилиногенурии и гемосидеринурии. Появление в моче гемосидерина — один из основных признаков внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
Основным критерием гемолиза эритроцитов является продолжительность жизни эритроцитов по ⁵¹Сг. Соотношение секвестрации эритроцитов в органах помогает уточнить гемолитический статус: 1:3 над печенью и селезенкой — внесосудистый гемолиз, 3:1 — внутрисосудистый (в норме 1:1). Остальные лабораторные показатели служат косвенным подтверждением гемолиза:
— уровни непрямого билирубина, свободного гемоглобина, гаптоглобина, гемосидерина в сыворотке, выделение стеркобилина с калом и уробилиногена, гемоглобина и гемосидерина с мочей;— фрагментация и сфероцитоз эритроцитов;— гемоглобины при электрофорезе;— активность ферментов эритроцитов;— осмотическая резистентность эритроцитов;— проба Кумбса;— холодовые агглютинины;— кислотный гемолиз эритроцитов (тест Хэма);— проба Гартмана—Дженкинса.Клиническое течение гемолитических анемий может быть острым, хроническим или эпизоотическим. Реже тяжелый гемолиз создает картину гемолитических кризов: озноб, лихорадка, желтуха, боли в спине и животе, гемог-лобинурия, прострация, шок. Анемия при хроническом течение заболевания временами усиливается. Угнетение эритропоэза во время инфекционных осложнений, приводит к развитию апластического криза.
Анемия обычно нормохромно-нормоцитарная, за исключением случаев, когда повышенная продукция ретикулоцитов способствует увеличению значения MCV. Внесосудистый гемолиз может стать причиной появления в мазках периферической крови сфероцитов с повышенной концентрацией гемоглобина (как следствие выхода эритроцитов из узких муфт РЭС — ретикулоэндотелиальной системы). При внутрисосудистом гемолизе из-за механического повреждения эритроцитов выявляют шизоциты (фрагменты эритроцитов).
Протокол терапии в каждом отдельном случае определяется гемолитическим статусом больного. При гемоглобинурии и гемосидеринурии показана заместительная терапия железом, при секвестрации эритроцитов в селезенке — спленэктомия.
В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии.
Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:
— мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.);— энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), с дефицитом ферментов анаэробного гликолиза (пируваткиназы) или с другими нарушением метаболизма в эритроцитах.— гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — HbS, НbС, НbЕ и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).Мембранопатии эритроцитов

Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белков цитоскелета (спектрина, например), благодаря чему костный мозг больного de novo нарабатывает эритроциты измененной формы и эластичности, например, эллиптоциты или сфероциты. Это отличает наследственные мембранопатии от аутоиммунных гемолитических анемий, где тот же сфероцитоз вторичен. В результате эритроциты утрачивают способность деформироваться в узких участках кровотока, в частности, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Теряя избыток воды, измененные эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением, например, сфероцитов в синусоидах селезенки, приводят к изнашиванию клеток и сокращению срока их жизни до 12-14 дней. Круглые клетки становятся мишенью макрофагов селезенки и возникает внесосудистый гемолиз. Постоянный гемолиз эритроцитов ведет к гиперплазии клеток пульпы селезенки и к увеличению размеров органа.
Причиной мембранопатий являются врожденные мутации аутосомно-доминатного типа. На практике из их группы наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара). Микросфероцитоз описан Минковским в 1900 году. В большинстве случаев первые признаки болезни выявляются в юношеском или зреломвозрасте. Для заболевания характерны так называемые гемолитические кризы. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры, гемолиз, желтуха и умеренная анемия с ретикулоцитозом (на фоне инфекций усиливается до апластических кризов), спленомегалия, концентрация непрямого билирубина достигает 50-70 мкмоль/л. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина (суточное выделение превышает норму в 10-20 раз). Анемия носит нормохромный характер. Количество эритроцитов колеблется от 3,0 до 4,0 х 10¹²/л, падая во время апластических кризов ниже 1,0 х 10¹²/л., умеренно уменьшается содержание гемоглобина. Сфероциты (круглые эритроциты без центрального просветления) в мазках периферической крови больных характеризуются уменьшением значений среднего диаметра (меньше 7,2-7,0 мкм) на фоне нормального среднего объема и увеличенного значения МСН. Кривая распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс—Джонса) на графике смещена влево. В низко осмолярной среде сфероциты оказываются менее хрупкими, чем обычные эритроциты: начало — 0,7-0,6%, конец — 0,4% при норме 0,48% и 0, 22% NaCl соответственно. Индекс сфероци-тоза опускается ниже 3; величина RDW превышает 12% (анизоцитоз). Ретикулоцитоз — 15-30%.
Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечается эритрофагоцитоз ретикулярными клетками. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга при апластических кризах заменяется аплазией. Отрицательный результат прямого теста Кумбса позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию.
Введение глюкозы способно корригировать гемолиз. Хороший терапевтический эффект дает спленэктомия, особенно у больных в возрасте до 45 лет.
Энзимопенические (ферментопенические) анемии

Энзимопенические (ферментопенические) анемии или эритроцитарные энзимопатии возникают вследствие наследственного дефицита ряда ферментов эритроцитов (рецессивный тип наследования). Характеризуются нормальной формой эритроцитов, тенденцией к макроцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Целостность эритроцитов чувствительна к накоплению в них такого естественного метаболита, как перекись водорода. Повреждения клеток возникают при поступлении в организм некоторых оксидантных субстанций с пищей (конские бобы и стручковые растения) или с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др.), а также развиваются на фоне гриппа или вирусного гепатита. Однако обычно срабатывает компенса
торный механизм, и перекись водорода переводится в безобидную воду. Фермент, катализирующий восстановление перекиси водорода называется глутатион-пероксидазой. Фермент поставляет глутатион, для восстановления которого требуется никотинамиддинуклеотидфос фат (НАДФ), генерируемый реакциями пентозофосфатного пути. Первой реакций этого гексозомонофосфатного шунта является дегидрирование глюкозо-6-фосфата растворимым в цитоплазме эритроцитов ферментом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой. Дефицит фермента наследуется как сцепленный с X-хромосомой признак. При подавленной вследствие этого активности Г-6-ФДГ, перегрузка продуктами окисления у больных ослабляет или даже выключает компенсаторный механизм. При приеме обычных лечебных доз перечисленных выше лекарственных препаратов или бобов («фавизм» у детей) происходит окисление гемоглобина, потеря гема из молекулы гемоглобина, выпадение в осадок цепей глобина в виде телец Гейнца. Эритроциты освобождаются от телец Гейнца в селезенке. При этом теряется часть мембранного вещества эритроцитов, что и приводит к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитический криз развивается остро и прекращается через 2-3 дня только после того, как все эритроциты с дефицитом Г-6-ФДГ разрушились (феномен «самоограничения» гемолиза). Гемолизу подвергаются более «взрослые» эритроциты. Гемолитические кризы возникают на фоне лихорадки, вирусных или бактериальных инфекций, диабетического ацидоза. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, возможен коллапс. Характерный симптом — выделение темной, вплоть до черного цвета, мочи, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением гемосидерина почками. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечают желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени.
Преобладающее большинство больных — мужчины, но также болеют гомозиготные женщины. Существуют две основные мутантные формы фермента. Одна из них распространена у европейцев в странах Европы (форма В), другая -среди негритянского населения Африки (форма А). Заболевание встречается примерно у 10% афроамериканцев и реже бывает у выходцев из стран Средиземноморья (итальянцев, греков, арабов, евреев-сефардов). В СНГ дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена встречается у таджиков, грузин, русских. Лица с дефицитом Г-6-ФДГ, как и больные серповидноклеточной анемией, реже погибают от тропической малярии, что обусловливает преимущественное распространение этой патологии в «малярийных» районах. У больных белой расы кризы протекают крайне тяжело, приводя к гематурии, почечной недостаточности, и могут закончиться летально. В отличие от серповидноклеточной анемии, заболевание может проявиться с самого рождения, и степень тяжести его клинических симптомов определяется только вариантом генной мутации.
Во время кризов развивается регенераторная анемия с падением концентрации гемоглобина до 30 г/л, ретикулоцитозом и появлением нормобластов; в мазках периферической крови можно увидеть эритроциты с тельцами Гейнца — мелкими округлыми единичными или множественными включениями, образованными денатурированным гемоглобином. Пурпурно-красные тельца Гейнца выявляют в эритроцитах при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Подобные включения в эритроцитах появляются и при отравлении гемолитическими ядами. В костном мозге наблюдают гиперплазию эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.
Лица, подверженные риску развития гемолиза, не должны принимать пищевых продуктов или лекарственных препаратов, провоцирующих его развитие. Прогноз заболевания при развитии анурии и почечной недостаточности неблагоприятен. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.
Дефицит пируваткиназы (ПК). В эритроцитах нет митохондрий и, следовательно, в них невозможен аэробный гликолиз (цикл Кребса). Источником АТФ, которая в первую очередь необходима для поддержки АТФ-зависимого калие-натриево-го насоса, является анаэробный гликолиз (путь Эмпдена—Мейергофа), т.к. гексозомонофосфатный шунт не производит высокоэнергетические фосфатные связи. Выводя из клетки натрий и вводя в нее калий, насос должен обеспечиваться энергией. Сравнительно редкий дефицит пируваткиназы, фермента пути Эмпдена—Мейергофа, уменьшает энергетический потенциал эритроцита. На удаление натрия расходуется больше энергии (глюкозы, АТФ), чем в норме. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос все еще обеспечивает удаление избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, и это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ, дефицит ПК — аутосомно-рецессивный, вызывает гемолитическую анемию только у гомозигот и проявляется не эпизодами, а как хроническое заболевание. Уточнению диагноза помогает количественное определение АТФ и дифосфоглицерата.
В мазках крови можно обнаружить небольшое количество зубчатых сферические эритроцитов. В таких случаях наблюдается спленомегалия. При развитии упорной трансфузионной зависимости целесообразна спленэктомия, однако, после ее проведения происходит лишь некоторое улучшение, но анемия сохраняется.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Гемоглобинопатии объединены генетическими, биохимическими и физиологическими признаками наследственных нарушений синтеза гемоглобина. Одни виды гемоглобинопатий представляют только научный интерес, другие (серповидноклеточная анемия и некоторые из талассемий) угрожают жизни больных, и, наконец, третьи (большинство талассемий, гемоглобинозы Е и О) застают врачей врасплох и вызывают крушение надежд у несчастных пациентов. Каждую входящую в эту группу патологию нельзя считать самостоятельной нозологической единицей. Некоторые гемоглобинопатии, где структурные перестройки гемоглобина влекут за собой недостаточную выработку эритроцитов, включены в состав талассемий (нарушения синтеза полипептидных цепей), но не все гемоглобинопатии и талассемии являются гемолитическими анемиям. Талассемия — генетический дефект, в результате которого при синтезе гемоглобина образуется неестественно низкое количество полипептидных цепей глобинов. Дефект может затрагивать отдельно а-, β-, γ- или 5-цепи или менять их комбинации, но никогда не поражает а- и P-цепи вместе. Результат — гипохромномикроцитарная анемия, развивающаяся вследствие пресыщения эритроцитов сохранными цепями, которые связаться стахиометрически не могут. Эффект противоречивый: с одной стороны гибель и разрушение клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз), с другой — гемолиз эритроцитов в периферической крови.
Условно гемоглобинопатии разделяются на качественные и количественные. Качественные гемоглобинопатии сопровождаются наследственным нарушением первичной структуры гемоглобина, количественные характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина.
Фенотипические проявления качественных гемоглобинопатий могут быть следствием замены одной аминокислоты на другую (например, в HbS и НbС и в большинстве других измененных гемоглобинов), замены части аминокислотной последовательности (Hb Gun Hill), ненормальной гибридизации двух цепей (Hb Lepore) или удлинения одной глобиновой цепи (Hb Constant Spring). В результате появляются аномальные гемоглобины: HbGPhiladelphia, HbS, НЬС, HbFTexas, или HbA2Flatbush. Гемоглобины HbS и НbС сопровождаются наиболее тяжелыми гемоглобинопатиями.
В полипептидных цепях глобинов есть участки, очень чувствительные к заменам аминокислот. Например, замена глютамата в позиции 6 полипептидной [3-цепи валином или лизином приводит к образованию гемоглобинов S и С, которые соответственно формируют внутриэритроцитарные тактоиды и кристаллы и приводят клетку к гемолизу. С другой стороны, замена глютамата, аспарагина и треонина на лизин в позиции 59 полипептидной цепи приводит к образованию полипептидных цепей, которых в обычном гемоглобине НbА не бывает. Обычно аномальные гемоглобины различной электрофоретической подвижности обозначают буквами. Первым из них был гемоглобин, выявленный у больных серповидноклеточной анемией (HbS), а дальше названия присваивались в алфавитном порядке по мере открытия новых вариантов. Различные по структуре гемоглобины с одинаковой электрофоретической подвижностью обозначают по местности, где они обнаружены.
Не вдаваясь в стереохимические детали можно сказать, что патологическая структура гемоглобинов обнаруживается по одному из следующих проявлений:
1. Увеличенное сродство к кислороду, которым обладают гемоглобины, образованные в результате мутации части аминокислотных последовательностей:
— областей контакта полипептидных цепей;— С-терминальных областей;— областей связывания 2,3-дифосфоглицерата.Гемоглобин связывает кислород в альвеолах легких, чтобы затем покрыть его расход в тканях. При возникновении тканевой гипоксии почки, наиболее чувствительные к ней, выбрасывают эритропоэтин и обеспечивают экстрапродукцию эритроцитов костным мозгом, стимулируя эритропоэз еще до того, как разовьется анемия: общая масса эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрит увеличиваются. Однако аномальные гемоглобины, а к ним относятся НЬ Chesapeake и HbJ Capetown, обладая повышенным сродством к кислороду, с трудом отдают его тканям.
2. Уменьшение сродства гемоглобина к кислороду. Если гемоглобин утратил способность насыщаться кислородом в легких, доля оксигенированного Нb при данной рO₂ падает. Цианоз возникает, когда концентрация такого гемоглобина в капиллярной крови возрастает до 50 г/л. К гемоглобинам со сниженной способностью насыщаться кислородом относятся Hb Seattle, Hb Vancouver и Hb Mobile. Они не могут адекватно обеспечить потребность тканей и клеток в кислороде.
3. Метгемоглобинемия. Специальный класс гемоглобинов с пониженным сродством к кислороду характеризуется наличием простетической группы, в состав которой входитокисленное железо (Fe+++). Среди симптомов заболевания отличительным признаком является цианоз.
Существуют варианты метагемоглобинемии, отличные от гемоглобинопатий:
— связанный с потоотделением дефицит НАДФ у людей с нормальной структурой гемоглобина: фермент требуется для превращения гема в метагем, который накапливается при обычном метаболизме;— токсическая метагемоглобинемия — следствие воздействия окислителей (структура гемоглобина сохраняется естественной и нет накопления НАДФ).Обычно и то, и другое купируют назначением антиоксидантов.
4. Нестабильные гемоглобины. При некоторых изменениях полипептидных цепей глобинов появляются нестабильные гемоглобины и тогда при суправитальной окраске эритроцитов бриллиант-крезолом голубым видны включения — тельца Гейнца. Эти включения прикреплены к внутренней мембране эритроцита, лишают клетку деформабельности, особенно в узких синусах селезенки, и приводят к развитию гемолитической анемии. К нестабильным гемоглобинам относят Hb Gun Hill, Hb Leiden и Hb Кц1п.
5. Серповидность и кристаллизация. Эти феномены наблюдаются у носителей гемоглобинов HbS и НbС.
Гемоглобин S и серповидноклеточная анемия

Ген HbS гемоглобина обнаруживается у выходцев из тропической Африки (40%) и афроамериканцев (8%). Менее часто его можно встретить в других ареалах, включая Средиземноморье и Кавказ. Экспрессируется у гетерозиготов (наследование гена от одного из родителей), вызывая у них серповидноклеточную гемолитическую анемию и вазоокклюзию. Гемоглобин HbS биохимически нестабилен, пре-ципитирует в растворе, образуя длинные веретенообразные структуры, названные тактоидами. Благодаря этому эритроциты приобретают характерную серповидность. Только деоксигенированные формы гемоглобина HbS, а они в типичных случаях гетерозигот составляют 30-40% от общего количества гемоглобина¹⁶, образуют тактоиды. Поскольку появление гемоглобина HbS — результат мутации полипептидной цепи глобина с заменой гидрофильного глутамата в 6-м положении (3-депи глобина гидрофобной аминокислотой валин(при электрофорезе цепь движется к аноду медленнее, чем молекула НЬ А), симптомы болезни появляются после того, как новорожденный младенец достигнет шестимесячного возраста, т.е. когда фетальный гемоглобин перестает быть основным переносчиком кислорода в организме. Заболевание в африканской популяции больных несколько смягчается сосуществованием генетических аномалий. Примеры:
— эритроциты носителей а—талассемии (20% среди афроамериканцев) характеризуются меньшей величиной МСНС, чем эритроциты практически здоровых людей. Больные с такими серповидными эритроцитами живут дольше, и их заболевание протекает мягче. Низкая концентрация гемоглобина в патологических эритроцитах — прогностически благоприятный признак серповидных клеток в смысле их вазоокклюзивных свойств;— врожденная персистенция фетального гемоглобина у больных черной расы разбавляет концентрацию гемоглобина HbS до такой степени, что серповидные эритроциты у них почти не встречаются;— дефицит Г-6-ФДГ, сочетаясь с серповидноклеточной анемией, смягчает течение болезни.Серповидноклеточная анемия — тяжелое заболевание, при котором к гемолитической анемии добавляется вазоокклюзия. Первое его описание было сделано в 1910 году кардиологом Herrick (Chicago).
В мазках периферической крови больных — нормохромно-нормоцитарная анемия: эритроциты — 2,0-3,0х 10¹²/л, гемоглобин — 7-10 г/л, MCV около 22 фл, МСНС менее 30 г/л, ретикулоцитов 10-20%, пойкилоцитоз, обусловленный наличием серповидных эритроцитов, немного мишеневидных клеток, тельца Жолли. Продолжительность жизни эритроцитов — 10-20 дней.
В клинике преобладают следующие симптомы:
1. Эффекты гемолиза — анемия, умеренная желтуха, как следствие накопления билирубина, холелитиазис из-за избытка солей билирубина в гепатобилиарной системе, апластичекие и гемолитические кризы. Эпизоды апластических кризов могут возникать и у больных, которые не являются носителями патологических вариантов гемоглобина, например, во время вирусных инфекций, но при серповидноклеточной анемии срок жизни эритроцитов укорочен, поэтому в этой ситуации резко падает гематокрит и отсутствуют ретикулоциты. Катастрофическое падение уровня гематокрита и желтуха при увеличении ретикулоцитоза — гемолитические кризы.
2. Эффекты вазоокклюзии:
— синдактилия (врожденное частичное или полное сращение пальцев), возможно, происходящая из-за инфарктов или ишемии костей верхних и нижних конечностей, часто предшествующих развитию серповидноклеточной анемии у шести месячных младенцев;— аутоспленэктомия, как следствие деструкции серповидных эритроцитов, инфарктов селезенки с последующим фиброзом;— папиллярные некрозы почек, развитию которых способствуют высокий гематокрит, высокая осмолярность, низкая рO₂, — нарушают функцию почек и являются причиной эпизодов гематурии;— инфарктные (болевые) кризы на фоне серповидности эритроцитов;— кризы секвестрации характеризуются внезапным заполнением эритроцитами ретикулоэндотелиальной системы и сосудистого русла, падением гематокрита и могут быть общей причиной смерти больных детей;— глубокие язвы кожи нижних конечностей, незаживающие, чаще всего локализованные вокруг медиальной лодыжки, могут быть первым симптомом начинающейся серповидноклеточной анемии.Лечение заболевания симптоматическое, т.к. эффективной терапии нет. Как правило, лечение кризов состоит в пероральной или внутривенной гидратации и введении обезболивающих средств, включая наркотики. Показанием к компонентной гемотрансфузии являются симптомы сердечно-легочной недостаточности и падение концентрации гемоглобина. Длительная инфузионная терапия показана для предупреждения церебральных кровоизлияний у лиц моложе 18 лет, ранее переносивших такое осложнение болезни. Целью таких переливаний является уменьшение доли серповидных эритроцитов ниже уровня в 30% при гематокрите 40%. Профилактика инфекций проводится назначением антибиотиков. Хелаты (десферал) применяются при вторичном гемосидерозе и увеличение сывороточного ферритина1500 мкг/л. Спленоэктомия показана при развитии лейко- и тромбоцитопении, особенно с геморрагическим синдромом.
Гемоглобин С

Ген Нb С превалирует в популяции афроамериканцев, но не с такой высокой частотой, как ген серповидных клеток — 2-3%. Гемоглобин С не формирует тактоиды, а образует тупоугольные кристаллоиды. Он отличается строением четвертого пептида молекулы гемоглобина, в котором на шестой позиции вместо глутаминовой кислоты находится лизин. В результате этого укорачивается время жизни эритроцитов, но гемолиз не такой тяжелый, как при серповидноклеточной анемии и нет такой разрушительной вазоокклюзии. Центр распространения гена С — северная часть Ганы. Частота гетерозиготности от 15% до 28%. У гомозигот и некоторых гетерозигот в мазках периферической крови присутствуют мишеневидные эритроциты (от 30% до 100%), но патогномичные кристаллы появляются редко. Анемия у гомозигот носит нормоцитарный характер, число ретикулоцитов несколько увеличено, могут обнаружиться нормобласты. При электрофорезе — весь гемоглобин относится к гемоглобину С. У больных часто увеличена селезенка, нередки боли в животе, в суставах, но болевых кризов, как при серповидноклеточной анемии, не бывает. Желтуха умеренная, иногда отмечаются эпизоды секвестрации эритроцитов в селезенке и резкое уменьшение их числа в периферической крови. Прогноз течения НbС-гемоглобинопатии благоприятен. Правда, некоторые больные могут наследовать от одного родителя HbS, от другого — НbС гемоглобины. В результате развивается Нb SC-болезнь, клинически по степени тяжести течения занимающая промежуточное место между серповиноклеточной анемий и гемоглобинопатией НbС, за исключением поражения сосудов сетчатки, когда ее прогноз хуже последствий серповидноклеточной анемии.
Гемоглобин Е — общая мутация р-цепи глобинов для больных Юго-Восточной Азии: в Кампучии, Таиланде, Бирме, Бенгалии, у веддов Шри-Ланки, в северо-восточной Малайе, у населения Каламантана и Сулавеси.
Талассемия (средиземноморская анемия) — группа наследственных хронических микроцитарных анемий. Пренатальная диагностика этих заболеваний на основе картирования генов с использованием рекомбинантной ДНК становится повседневной практикой.
Причины возникновения талассемий и природа их клинических симптомов были выяснены после того, как стала понятна генетика гемоглобинов в постнатальном периоде.
Малая талассемия. Гетерозиготы с любыми вариантами генов р-талассемии. Заболевание переносится без клинических проявлений, или больные страдают пограничной анемией: количество эритроцитов — 3,8 х 10¹²/л, гемоглобин — 111,5 г/ л, гематокрит — 0,35 л/л¹⁷. Имеет место анизоцитоз с микроцитозом (MCV = 80 фл), и увеличенная концентрация гемоглобина НbА2. При вступлении в брак такие больные должны тщательно подбирать партнера.
Большая талассемия или анемия Кули. У гомозиготов (за исключением негритянской расы) развивается картина тяжелой анемии, соответствующая классическому описанию Кули, вызванной генами Р-талассемии. Количество эритроцитов с повышенной осмотической резистентностью падает до 3,0 х 10¹²/л, гемоглобин — до 62,0 г/л. Ретикулоциты составляют 0,6%. Имеют место анизоцитоз с преобладанием микроцитов (MCV — 60 фл), гипохромия (МСН — 25 пг и МСНС — 280 г/л), пойкилоцитоз с мишеневидными, каплевидными эритроцитами и шизоцитами; базофильная пунктация. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке повышена, а уровни сывороточного железа и ферритина перекрывают нормальные значения. В костном мозге отсутствуют признаки эритроидной гиперплазии. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Промежуточная талассемия. Относительно мягкое течение заболевания при наличии гена (3+(Negro) или других смешанных типов мутации. Количество эритроцитов в среднем составляет 3,57±0,26 х 10¹²/л, гемоглобина — 79,38±2,8 г/л, а его содержание в эритроците колеблется от 13,9 до 46,4 пг. Больным помогает трансфузионная терапия, но с возрастом возможна трансформация заболевания в большую талассемию.
Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки	Гипохромные анемии
Железо-дефицитные	Сидеро-ахрестические	Железо-перерасределительные	Талассемии
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Содержание ферритина в крови	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Мишеневидность эритроцитов	Может быть	Может быть	Может быть	Часто выражена
Базофильная пунктация	Отсутствует	Имеется	Отсутствует	Имеется
Количество сидеробластов исидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Проба с десфералом	Отрицательная	Положительная	Положительная	Положи тельная
Признаки гиперсидероза	Имеются	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Эффект от препаратовжелеза	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

— компенсация функций фетального гемоглобина HPFH-геном — косвенный диагностический тест;— анемия при тяжелой форме Р-талассемии — следствие неэффективного эритропоэза, экстрамедуллярного кроветворения и гемолиза, вызванного преципитацией нерастворимых а4-тетрамеров (неэффективный эритропоэз доминирует в клинической картине классической анемии Кули, где экспансия костного мозга рентгенологически проявляется в виде «башенного черепа» — бесчисленного количества вертикальных полосок между внутренней и наружной поверхностью свода черепа);— гемолиз и экстрамедуллярный гемопоэз становятся причиной спленомегалии и гиперспленизма, которые, в свою очередь, усиливают гемолиз;— выраженная пролиферативная активность клеток в эритроне больных способствует развитию мегалобластной анемии, а катаболизм пуринового компонента клеточной ДНК — гиперурикемию.Терапия большой талассемии гемотрансфузиями может стать одной из причин смерти больных. Дети поддерживаются трансфузиями приблизительно до 10-летнего возраста, после чего у них, вследствие обхода нормальных путей поступления и выделения железа, появляются симптомы гемохроматоза (сначала избыток железа фагоцитируют клетки ретикуло-эндотелиальной системы, а затем он откладывается в паренхиматозных органах). Наиболее токсичен избыток железа для поджелудочной железы, печени, миокарда, надпочечников и половых желез, что выражается в диабете, гепатитах и циррозах, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников и в задержке полового созревания. Летальные исходы во второй или третьей декаде жизни чаще всего происходят по причине сердечно-сосудистой недостаточности, поэтому гемотрансфузии следует ограничивать или удалять избыток железа применением комплексообразующих средств. Спленомегалия несколько изменяет ситуацию — снижается потребность в гемотрансфузиях.
α-талассемия объединяет наиболее распространенные гемоглобинопатии и талассемии. Одна из ее форм, часто встречаясь среди афроамериканцев, отличается таким мягким течением, что ее не только почти невозможно обнаружить у взрослых гетерозиготов, но и у гомозиготов она протекает асимптомно с незначительными лабораторными признаками. Другие формы настолько тяжелы, что заканчиваются летально еще во внутриутробном периоде.
Можно рассмотреть две концепции развития а-талассемии:
Отличаясь от р-талассемии, а-талассемия развивается еще до рождения плода, т.к. а-полипептидные цепи глобинов встраиваются во все гемоглобины, начиная с самых древних Hb Gower и Hb Portland. Вследствие этого носители генов а-талассемии еще в пренатальном периоде недопроизводят гемоглобины Hb Gower 2, HbF, НbА и НbА2. Гемоглобин НbА2 не может быть диагностическим маркером а-талассемии.
При дифференциальной диагностике заболевания важно исключить другие причины микроцитоза и определить эритроцитарные индексы у родственников.
Обычно к концу первого года жизни это заболевание проявляется хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести. Средний уровень общего гемоглобина 86 г/л. Гемолитические кризы развиваются на фоне интеркуррентных инфекций или после приема различных лекарственных препаратов, гемоглобин падает до 40 г/л. Отмечается отставание в физическом развитии, монголоидный тип лица, выраженный менее чем при р-талассемии. Гепатоспленомегалия, желтуха с повышением непрямого билирубина, возможны железодефицитная патология и желчнокаменная болезнь. В анализах периферической крови отмечается гипохромная анемия, микроцитоз, ретикулоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Значения эритроцитарных индексов MCV и МСНС снижены. При электрофорезе гемоглобина на щелочном буфере определяется Hb Н, количество которого колеблется от 5% до 30%, а также — Hb Bart’s в разных количествах. Содержание гемоглобина НbА₂снижено, а фетальный гемоглобин — в пределах 0,3-5% . Соотношение а:Р = 0,57. Во время кризов больные нуждаются в компонентной гемотрансфузии. В ряде случаев хороший эффект дает спленэктомия.
Синдром водянки плода с Hb Bart’s. При а-талассемии-1 продукция а-полипептидных цепей глобинов исключена. У больных определяются только гемоглобины Hb Bart’s, НЬ Н и Hb Portland. Смерть носителей этих гемоглобинов наступает либо в пренатальном периоде, либо сразу же после рождения. Аутопсия демонстрирует экстрамедуллярное кроветворение фактически в каждом паренхиматозном органе. При осмотре — бледный, отечный плод с массивной и рыхлой плацентой; петехии на коже, дефекты развития легких, сердце увеличено с гипертрофией обоих желудочков, увеличены тимус и селезенка, определяются асцит и выпоты в плевре, перикарде. В различных органах напочве тяжелого гемолиза есть отложения гемосидерина. Уровень гемоглобина составляет 30-100 г/л, а в мазках крови — выраженный анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, эритробласты и гипохромные макроциты (средний объем эритроцитов увеличен, средняя концентрация гемоглобина снижена).
Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии можно разделить на две группы:
- иммунные гемолитические анемии;- анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.Иммунный гемолиз вызывается как алло-, так и аутоантителами. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами:
- изменение структуры эритроцитарных антигенов;- нарушение функции В-лимфоцитов, обычно при гемобластозах и коллагенозах;- нарушение функции Т-супрессоров;- фиксация гаптена, например лекарственного средства, или высокомолекулярных антигенов, например, бактериальных, на поверхности эритроцитов;- перекрестные реакции между бактериальными и эритроцитарными антигенами;Известно, что эритроциты несут на своей поверхности около 400 антигенов; белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием. Механизм развития гемолитических анемий в таких случаях объясняется гиперреактивностью ретикуло-эндотелиальной системы, механическими повреждениями или инфекцией, а также воздействием химических веществ или гемолитических ядов.
Иммунные анемии

Аутооиммунная гемолитическая анемия (АИГА) в ряду иммунных гемолитических анемий встречается чаще других. Развитие заболевания связано с появлением в организме больного антител, которые могут лизировать не только эритроциты периферической крови, но и эритро- и нормобласты костного мозга и даже ранние клетки — предшественники эритрона.
Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу выделяют следующие формы АИГА:
- анемии с неполными тепловыми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA);— анемии с тепловыми гемолизинами;— анемии с полными Холодовыми агглютининами (IgM, реже IgG);— анемии с двухфазными гемолизинами (IgG);— анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга.Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами (70-80%). Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью антиглобулинового теста (проба Кумбса), при котором гетерологичные антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больного (прямая реакция Кумбса). Можно также выявить свободные антитела в плазме крови больного, смешивая его плазму с нормальными эритроцитами (непрямая реакция Кумбса). Как правило, выраженность прямой реакции положительно коррелирует с количеством молекул IgG и комплемента, фиксированных на поверхности эритроцита, а не с интенсивностью разрушения клеток. Положительные результаты непрямой реакции Кумбса (наличие свободных антиэритроцитарных антител) без подтверждения в прямом тесте еще не указывают на иммунную природу гемолиза, а только подтверждают присутствие аллоантител, которые к тому же могут появиться во время беременности, после гемотрансфузий или при перекрестной реактивности с фитогемагглютинином.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом (тепловые антитела) может быть первичной (55%) или вторичной: при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%). Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях возникают гемолитические кризы. Спустя 24 ч. после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При пальпации можно выявить спленомегалию.
Характер анемии нормохромно-нормоцитарный, регенераторный: число ретикулоцитов увеличено, полихромазия, встречаются сфероциты и иногда — шизоциты, нормобласты. Угнетение эритропоэза при вирусной инфекции сопровождается развитием апластического криза (снижением уровня ретикулоцитов). В моче определяются уробилиноген и гемоглобин. Дифференциальный диагноз проводится по результатам прямой пробы Кумбса: у 2-4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна; непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации в пробе Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только агглютининами IgG (в 20-40% случаев), иммуноглобулинами и СbЗ компонентами комплемента (в 30-50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30-50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз системной красной волчанки маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, то они, скорее всего, направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.
Лечение гемолитического криза нужно начинать безотлагательно. Иммуносупрессивная терапия первой линии — преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в день до стабильного эффекта (курс не более 2-4 недель) с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены после нормализации клинико-гематологических и серологических показателей. Вторая линия
— альтернативная:— цитостатические иммунодепрессанты (имуран, 6-меркалтопурин, циклофосфан и др.);— спленэктомия.Возможно, лечение циклоспорином А указывает на положительный эффект от применения препаратов а-интерферона.
При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внутри-сосудистым гемолизом (холодовые антитела). Выделяют две формы этого заболевания:
— болезнь холодовых агглютининов;— пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (синдром Доната—Ландштейнера).В обоих случаях внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов.
К Холодовым агглютининам чаще относятся IgM, реже — смесь иммуноглобулинов разных классов, они активны при температуре ниже 37°С. Когда кровь попадает в участки тела с низкой температурой (температура кожи конечностей в норме может снижаться до 30°С), холодовые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов и, связывая комплемент, вызывают гемолиз, интенсивность которого зависит от температуры. Реагируя с антигенами в широком диапазоне температур, холодовые антитела остаются на эритроцитах и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии.
Чтобы выявить холодовые антитела, при заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила:
— набрать кровь теплым шприцем в нагретую пробирку и оставить при температуре 37°С до образования сгустка;— для предупреждения фиксации комплемента на эритроцитах в пробирку добавить ЭДТА;— для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, смешать сыворотку с эритроцитами и отметить ту температуру (4°С, 22°С и 37 С), при которой произошла агглютинация.Болезнь холодовых агглютининов. При первичном внутри-сосудистом гемолизе в титре 1:1000 и выше определяют моноклональные антитела (обычно с каппа-цепями) к 1-антигену эритроцитов. Эти антитела активны в широком диапазоне температур, в том числе при температуре кожи конечностей (30-32°С). Заболевание протекает хронически в связи с вызванными зимой переохлаждением периодическими обострениями. Чаще встречается у пожилых женщин (синдром Рейно). Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза: лихорадка, боль в спине, резкая слабость, одышка и гематурия. Может быть спленомегалия. Уровни гемоглобина и гематокрита снижены. В мазках крови изредка обнаруживают сфероциты и фагоцитированные эритроциты; полилихромазия. В сыворотке присутствуют холодовые агглютинины. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу — может быть положительной.
При вторичном внутрисосудистом гемолизе обычно выявляют холодовые поликлональные антитела (низкий титр), активные в узком диапазоне температур, причем они появляются чаще, чем гемолиз. У инфекционных больных (микоплазма и некоторые вирусные инфекции) обнаруживают холодовые агглютинины к 1-антигену эритроцитов, при инфекционном мононуклеозе и гемобластозах — к i-антигену. При контрольной пробе у практически здоровых людей холодовые антитела находят в титре не более 1:64; обычно они поликлональные и направлены против 1-антигена эритроцитов.
При лечении аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми агглютининами иммуносупрессивная терапия дает непостоянный и частичный эффект. Поэтому часто применяется плазмаферез.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната—ЛандСптейпера) — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми антителами. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG, которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°С, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера обладают сродством к Р-антигену эритроцитов.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия редко бывает первичной, а как вторичная часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, и осложняет вирусные инфекции (корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп). Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Прогноз благоприятный. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами.
Диагноз заболевания подтверждает выявление антител Доната—Ландштейнера. Методика включает в себя инкубацию смешанной с нормальными эритроцитами группы О (I) сыворотки больного в течение 30 мин. при 4°С и при 37°С. При проведении контрольной пробы инактивированную нагреванием сыворотку больного надо инкубировать со здоровыми эритроцитами сначала при 37°С, затем при 4°С.
Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность курса лечения. В острой фазе преднизолон назначают в больших дозах — 60-80 мг/сут (из расчета 1 мг/кг массы) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. Лечение проводят на протяжении 2-3 месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и негативации пробы Кумбса. У некоторых больных эффект оказывают иммунодепрессанты (6-мер-каптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), а также противомалярийные препараты (делагил, резохин). Особенно выраженный эффект иммунодепрессанты оказывают при аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с Холодовыми агглютининами. Доза 6-меркаптопурина и азатиоприна составляет 100-150 мг/сут, хлорамбуцил назначают в дозе 10-15 мг. При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов показана спленэктомия. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям (резкое падение гемоглобина, сопорозное состояние). Рекомендуется специально подбирать доноров, чьи эритроциты дают отрицательную пробу Кумбса.
Болезнь Маркиафавы—Микели. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией, обусловленная изменением структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы—Микели) представляет собой приобретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина.
Заболевание возникает в результате соматической мутации эритроидных клеток, вследствие чего вырабатывается патологический клон эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза повышается при развитии ацидоза, а также под влиянием пропердина, комплемента и тромбина. Морфологической особенностью заболевания является гемосидероз почек. Гемосидероза в других органах не наблюдается. В печени отмечают дистрофические и некробиотические изменения, связанные с венозными тромбозами и анемией. Селезенка увеличена, за счет множественных сосудистых тромбозов и развития периваскулярного склероза.
Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружения, одышку, сердцебиения, боли в животе различной локализации и интенсивности. Все это связано с гемолитическим кризом и капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывают тромбозы периферических сосудов, чаще вен верхних и нижних конечностей, а также других сосудов (мозговых, селезеночных, почечных). В период криза у больных может повышаться температура. В связи с гемоглобинурией и гемосидеринемией моча окрашена в черный цвет. Нередко гемоглобинурия возникает в ночное время, что объясняется физиологическим ацидозом во время сна, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания. При объективном исследовании отмечают бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени.
Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. При значительных потерях железа цветовой показатель становится ниже нормы. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Часто наблюдается лейкопения и тромбо-цитопения. В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка нередко сопровождается угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Следует дифференцировать болезнь Маркиафавы—Микели с гемолитической анемией, резистентной к лечению, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией без значительного увеличения селезенки. Важное диагностическое значение имеет микроскопия осадка на гемосидеринурию. Среди лабораторных тестов в диагностике болезни Маркиафавы—Микели важны кислотный тест Хэма (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной сыворотке здорового человека), тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина) и сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).
Эффективным методом терапии болезни Маркиафавы—Микели является трансфузия трижды отмытых физиологическим раствором хлорида натрия эритроцитов. Такие эритроциты переливают раз в 4-5 дней, в количестве 200-400 мл не позднее 48 ч. после взятия. Для профилактики и лечения тромбозов показана терапия антикоагулянтами. В период гемолитического криза некоторое уменьшение гемолиза достигается при введении плазмозаменителей, в частности декстрана или полиглюкина в количестве 500-1000 мл. Глюкокортикоиды и препараты железа при болезни Маркиафавы—Микели противопоказаны.
Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех приобретенных иммунных гемолитических анемий. Важную роль в патогенезе заболевания играют:
1. Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антител, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов и активируют комплемент. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG — отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом. Даже небольшая доза препарата при повторном применении приводит к развитию острого внутрисосудистого гемолиза с выходом в плазму гемоглобина, гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью.2. Образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование цитотоксических антител, обычно IgG. Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам. Антитела к препарату выявляют следующим образом: после инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксически-ми антителами, служит анемия на бензилпенициллин. Заболевание возникает редко и только при внутривенном назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн. ед./сут): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Бензилпенициллин вызывает внесосудистый гемолиз. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной агглютининами IgE.3. Агрегация неспецифических IgG и комплемента, как эффект некоторых лекарственных препаратов, например, цефалоспорины. Гемолитическая анемия развивается редко. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.4. Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh. Вероятно, это происходит за счет угнетения активности Т-супрессоров и пролиферации клонов В-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствие лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдо-фа, леводофа и мефенамовая кислота. Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдо-фу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, зависит от дозы препарата. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1-2 лет.
Гемолитическая болезнь новорожденных обычно развивается при несовместимости матери и плода по Rh-фактору и системе АВО, гораздо реже — по антигенам систем Келл, Даффи и MNSs. Сюда относятся изоиммунные гемолитические анемии, т.е. заболевания, возникающие при воздействии изоиммунных антител (гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом) и посттрансфузионные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh. Выработка антител к антигенам системы Rh, в отличие от антител к антигенам системы АВО, происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизации не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, если матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh, или мать была иммунизирована при амниоцентезе. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы АВО гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к D-антигену. Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров.
У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемии у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия, поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии. Иногда наблюдается ге-патоспленомегалия. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных.
На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВО и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если у матери Rh — отрицательный, определяют Rh-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют титр антирезусных антител. При появлении анти-резусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе. При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови. Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна.
Интенсивное раннее лечение позволяет снизить риск осложнений. Лечение надо начинать во внутриутробном периоде. Если титр антирезусных антител у матери превышает 1:8, проводят амниоцентез. Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм. Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности — свидетельство тяжелого гемолиза у плода. В этом случае необходимо провести общий анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. Снижение гематокрита до 18% и менее служит показанием для внутриутробного переливания эритроцитарной массы Rh-отрицательной крови группы 0 (I). При необходимости переливание эритроцитарной массы повторяют каждые 2-3 недели. Повторные переливания эритроцитарной массы могут частично или полностью подавить эритропоэз у плода. Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, на 33-36-й неделе беременности проводят кесарево сечение. Сразу после рождения ребенка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумбса. После внутриутробного переливания эритроцитарной массы кровь новорожденного может стать Rh-отрицательной. Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови. Лечение новорожденного ребенка: при гипербилирубинемии применяют светолечение и обменное переливание крови. Для светолечения используют синий свет, который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови — до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирбина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают повязкой. При анемии (уровень гемоглобина ниже 70-100 г/л) может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Эритроциты, покрытые антирезусными антителами, иногда разрушаются медленно, что может привести к анемии в отсутствие гипербилирубинемии через 3-6 недель после рождения.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы АВО, обычно встречается у детей с группой крови А или В, рожденных матерями с группой крови 0 (I). В сыворотке матери с группой крови 0 (I) присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам А и В. Предсказать развитие гемолитической болезни новорожденного по титру этих антител у матери нельзя.
Гемолитическая болезнь может возникнуть даже у ребенка, рожденного от первой беременности. У доношенных новорожденных тяжелая анемия и водянка встречаются редко. Иногда в первые сутки жизни появляется желтуха, однако гемолиз выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh.
Дифференциальная диагностика заболевания обосновывается исключением других причин гипербилирубинемии и обнаружением в мазке крови новорожденных сфероцитов, а иногда — фрагментированных эритроцитов.
Гемолитическую болезнь новорожденных, вызванную несовместимостью по антигенам системы АВО, бывает трудно отличить от наследственного микросфероцитоза. Прямая проба Кумбса с эритроцитами новорожденного обычно отрицательна или слабо положительна, поскольку они несут незначительное количество антигенов А и В, а чувствительность пробы невысока. Антитела, смытые с эритроцитов новорожденного, связываются с эритроцитами взрослых с группами крови А, В и АВ.
Лечение направлено на снижение гипербилирубинемии. Светолечение снижает потребность в кровозаместительной терапии, которую в настоящее время проводят лишь у 1 из 3000 новорожденных с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по антигенам системы АВО. Если все же необходимо переливание крови, используют эритроцитарную массу группы 0 (I) с низким титром антител к антигенам А и В.
Эритробластоз — гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.
Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов

Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются вследствие гиперреактивности РЭС или под действием гемолитических (фенилгидразий, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен: разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т. д.
Гиперспленизм, застойная спленомегалия — состояние, при котором происходит увеличение селезенки с увеличением ее фагоцитарной функции. При этом наблюдается панцитопения, а секвестрация эритроцитов обусловлена механическим «эффектом сита». Объем плазмы увеличивается — гемоделюция. Выработка селезенкой антител усугубляет ситуацию за счет аутоиммунного фактора.
Степень анемии находится в прямой зависимости от размеров селезенки: увеличение селезенки на 2 см за край реберной дуги примерно соответствует уменьшению количества гемоглобина на 1 г. Величина гематокрита соответствует величине гемодилюции. Специфические изменения морфологии эритроцитов в мазках периферической крови отсутствуют. Время жизни эритроцитов укорочено.
Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее гиперспленизм. Спленэктомия, как правило, не показана.
Анемии как следствие механического повреждения эритроцитов. При избыточной деформации или под воздействием сил турбулентности в мазках периферической крови появляются фрагменты эритроцитов (шизоциты, шлемовидные клетки), которые и являются основным критерием диагноза анемии. Причина разрушения эритроцитов может находиться вне сосудов (маршевая гемоглобинурия), в сердце (обызвествление и стеноз аортального клапана или дефекты его протеза), в артериолах (злокачественная гипертония, злокачественная опухоль) и внутри сосудов (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Иногда гемолиз осложняется железодефицитной анемией в результате хронической гемосидеринурии. Терапия направлена на основное заболевания, показано применение препаратов железа.
Гемолиз, вызванный действием бактериальных гемолизинов. Гемолиз эритроцитов может быть связан с цитотоксичностью экстрацеллюлярных бактериальных гемолизинов, например, стрептококков, стафилококков, Haemophilus ducreyi или Clostridium perfringens.
Эти экзотоксины, действуя непосредственно на клеточную мембрану, вызывают лизис эритроцитов, тромбоцитов и макрофагов. Например, гемолизин Clostridium perfringens, термолабильный белок, гемолитическая и летальная активность которого возрастает после обработки цистеином и столь же резко утрачивается под действием кислорода, лизирует эритроциты в сосудистом русле. Внутривенное ведение 10-18 мкг гемолизина кроликам приводит к их гибели в течение от 2 до 24 часов. Клиническая картина заболеваний в основном определяется характером инфекционного процесса. Общими симптомами являются слабость, вялость, плохой аппетит, температурная реакция, бледность кожи и слизистых оболочек. В мазках крови — признаки нормо- или гипохромной анемии, анизоцитоз; количество ретикулоцитов не увеличено. Картина костного мозга непатогномонична. Иногда отмечаются редукция эритроидного ростка, задержка созревания клеток эритрона. Уровень железа в сыворотке снижен. Развивающаяся при этом анемия носит симптоматический характер и прекращается при эффективной антибактериальной терапии. При гипохромии применяют препараты железа. Прогноз заболевания после ликвидации инфекционного процесса в большинстве случаев благоприятный.
Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Причиной острого массивного внутрисосудисгого разрушения эритроцитов с выведением гемоглобина с мочой могут быть различные облигатные и факультативные факторы: отравление уксусной эссенцией, попадание в кровь змеиного, грибного, рыбного ядов. Для клинической картины характерны резкая бледность кожных покровов без выраженной желтухи. Селезенка, как правило, не увеличивается. Отмечается умеренная гепатомегалия. Моча темной окраски, цвета черного пива или крепкого раствора калия перманганата. Умеренная билирубинемия за счет непрямой фракции, положительные проба Хэма и сахарозный тест, гиперсидеремия. В мазках крови признаки выраженной анемии, ретикулоцитоз, иногда лейкемоидная реакция; Течение острое. Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы заболевания.
Диагноз основывается на клинико-гематологической картине и характерной окраске мочи. Прогноз чаще благоприятный, но возможны рецидивы.
При терапии применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон до 1,5-2,0 мг/кг), анаболические стероиды, трансфузии отмытых эритроцитов. Препараты железа, витамин В12 и переливание цельной крови противопоказаны. Спленэктомия неэффективна.
Читать еще

Железо в сыворотке крови

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов

Наследственная гемолитическая анемия

Анемия после родов

Кровь в стуле

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Железо — главный элемент для крови
Источник:Анемия симптомы

Анемия (малокровие) - снижение в крови общего количества гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрит. Как лечить народными средствами этот недуг.
Классификация

Общепринятой классификации анемий не существует. Анемии можно определить как ряд клинических состояний, при которых концентрация гемоглобина в периферической крови составляет менее 120 г/л, а величина гематокрита — менее 36%. Кроме этих гематологических показателей, в диагностике вариантов анемии большое значение имеют морфология эритроцитов и способность костного мозга к регенерации. Гипоксический синдром — главный патогенетический фактор этой гетерогенной группы заболеваний.
Согласно классификации М.П. Кончаловского, впоследствии модифицированной Г.А. Алексеевым и И.А. Кассирским, все анемии по этиологии и патогенезу подразделяют на три основные группы:
— постгеморрагические анемии острая и хроническая (вследствие кровопотери);— анемии вследствие нарушения кровообразования: железодефицитные, рефрактерные анемии, фолиево-В₁₂-дефицитные, миелотоксические, апластические;— гемолитические анемии (вследствие усиленного кроверазрушения): наследственные гемолитические, вызванные внутриэритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии и гемоглобинопатии), приобретенные гемолитические иммунные и анемии, вызванные внешними, экстрацеллюлярными факторами.Лейко-эритробластное соотношение в миелограммах больных создает представление о функциональном состоянии костного мозга при анемиях. В норме оно равно 1:4; при анемиях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 2:1-3:1, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 8:1. По способности костного мозга к регенерации анемии могут быть регенераторными (с достаточной функцией костного мозга), гипорегенераторными (понижение регенераторной способности костного мозга) и арегенераторными — с резким угнетением процессов эритропоэза (гипо- и апластические) анемии. Морфологическим критерием компенсаторных усилий костного мозга является выход в периферическую кровь больных регенераторных форм эритроцитов, к которым относятся нормобласты, эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо) и ретикулоциты. Показателем достаточности регенераторной способности костного мозга служит ретикулоцитоз: РИ выше 2-3% — свидетельство адекватного ответа костного мозга на вызванную анемией гипоксию тканей, меньшая величина индекса говорит о подавлении эритропоэза. При дефектах эритропоэза в периферической крови больных анемией появляются дегенеративные формы эритроцитов, приводящие к изменениям в мазках крови: анизоцитозу, пойкилоцитозу и анизохроми.
По насыщению эритроцитов гемоглобином анемии бывают:
— гипохромные (ЦП — цветовой показатель — равен или ниже 0,;— нормохромные (ЦП колеблется от 0,9 до 1,0);— гиперхромные (ЦП = 1,0).В зависимости от диаметра эритроцитов анемии могут быть:
— микроцитарными (СДЭ — средний диаметр эритроцита — ниже 7,2 мкм);— нормоцитарными (СДЭ колеблется от 7,16 до 7,98 мкм);— макроцитарными, включая мегалобластные (СДЭ выше 8,0 и 9,0 мкм).Выделенные по этим лабораторным параметрам анемии классифицируют на:
— нормохромно-нормоцитарные анемии, при которых величины ЦП и СДЭ остаются нормальными (острая геморрагическая анемия, гемолитические анемии, при которых усилена деструкция эритроцитов, апластическая анемия и анемии при хронических заболеваниях);— гипохромно-микроцитарные анемии с низкими величинами ЦП и СДЭ (железодефицитная анемия, талассемия и редкие случаи анемии при хронических заболеваниях);- гиперхромно-макроцитарные, когда при высоком СДЭ величина ЦП остается нормальной или менее значительно меняется в сторону увеличения (анемии при дефиците витамина В₁₂ и фолатов).Дополнительно по характеру течения выделяют анемии:
- легкие (гемоглобин более 100 г/л),- средней тяжести (гемоглобин в пределах 100 г/л),- тяжелые (гемоглобин менее 100 г/л).В легких случаях малокровия клинические симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) удовлетворяют физиологическую потребность тканей в кислороде. Тяжелая анемия сопровождается слабостью, головокружениями, шумом в ушах, «мельканием мушек» перед глазами, повышенной утомляемостью, раздражением. При этом могут наблюдаться аменорея, желудочно-кишечные расстройства и желтуха. Лабораторное обследование дает количественную оценку тяжести анемии и помогает установить ее причину. Пренебрегать лабораторными обследованиями больного даже при легкой форме анемии нельзя, т.к. симптомы заболевания указывают только на скрытое нарушение и дают слишком мало информации о происхождении и клинической тяжести анемии.
Анемия гемолитическая

Гемолитическая анемия развивается, когда циркулирующие красные кровяные тельца разрушаются преждевременно. Часто костный мозг не может производить красные кровяные тельца достаточно быстро, чтобы компенсировать их быстрое разрушение (несмотря на то, что костный мозг может увеличивать скорость их производства до шести раз). Болезнь редко угрожает жизни, но ее трудно вылечить.
Причины

• Гемолитическая анемия может быть наследственной или приобретенной. Наследственные причины генетически заложены в самих кровяных тельцах, и анемия обычно появляется в раннем возрасте. Наследственные формы включают гемоглобинозы, такие как серповидноклеточная анемия, болезни клеточных мембран красных кровяных телец, такие как наследственный сфероцитоз (болезнь, при которой красные кровяные тельца имеют сферическую форму вместо обычной вытянутой) и нарушения ферментов красных телец, такие как дефицит дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата (G6PD).• У людей с дефицитом G6PD разрушение кровяных красных телец (гемолиз) обычно вызвано контактом с некоторыми веществами. Это могут быть некоторые лекарства, такие как сульфаниламиды и противомалярийные препараты, нитрофурантоин и активный компонент нафталиновых шариков от моли.• Гемолитическая анемия в форме дефицита G6PD, которая обычно встречается на островах Греции, развивается из-за питания определенным сортом бобов (или вдыхания пыльцы этого растения).• Инфекции, лихорадка или нарушение обмена веществ может также вызвать развитие гемолиза.• Некоторые инфекционные болезни, передаваемые вирусами, бактериями и паразитами, могут вызвать разрушение красных кровяных телец.• По неизвестным причинам организм иногда вырабатывает антитела к своим собственным красным кровяным тельцам. Это называется аутоиммунной гемолитической анемией; она может развиваться сама по себе или в сочетании с другими болезнями, например, лимфомой или волчанкой.• Переливание несовместимой крови приводит к быстрому и сильному или длительному гемолизу.• Аномалии во внутренней оболочке кровеносных сосудов, искусственные сердечные клапаны или сгустки крови могут стать механической причиной для разрушения красных кровяных телец.• Некоторые лекарства, такие как антибиотики, препараты, понижающие давление или устраняющие аритмию, могут вызвать гемолиз.Диагностика

• Необходимы анализы крови, включая подсчет форменных элементов крови.• Должна быть составлена семейная история болезни.• Иногда, когда гемолиз очень слабый и есть лишь небольшие проявления анемии, может быть проведен анализ с радиоактивным хромом, что позволяет определить продолжительность жизни кровяных телец, которая сокращается при заболевании.• Могут понадобиться другие специальные тесты для выявления аномалий в мембране красных кровяных телец, ферментах или гемоглобине.• Иногда может быть взят образец костного мозга для определения причин, которые могут вызвать гемолитическую анемию.• Хроническая гемолитическая анемия может вызвать образование желчных конкрементов, поэтому может понадобиться рентген желчного пузыря.Симптомы

• Усталость и слабость.• Бледность.• Одышка.• Учащенное сердцебиение или другие нарушения сердечного ритма.• Пожелтение глаз и кожи и темная моча, вызванные чрезмерной выработкой желчного пигмента билирубина после разрушения красных кровяных телец.Лечение

• В случае, если гемолитическая анемия вызвана аутоиммунным заболеванием, могут быть использованы иммуносупрессанты, такие как кортикостероиды (например, преднизон).• Анемия в результате наследственного сфероцитоза или аутоиммунного гемолиза может быть в значительной степени вылечена путем удаления селезенки (спленэктомия), поскольку селезенка является основным местом разрушения красных кровяных телец.• Для быстрого лечения иногда требуется переливание крови.• Должно быть предусмотрено дополнительное поступление в организм фолиевой кислоты.• Некоторые виды гемолитической анемии требуют дополнительного употребления железа.• Людям с недостатком G6PD, что характерно для выходцев из Африки или жителей бассейна Средиземного моря, для предотвращения гемолиза важно избегать определенных лекарств и химических веществ.• При любых симптомах анемии нужно обратиться к своему врачу.Профилактика

• Если развитие гемолитической анемии вызвано определенными веществами, прекращение контакта с этими веществами может предотвратить повторение болезни.Анемия гипопластическая

Гипопластическая анемия развивается, когда стволовые клетки костного мозга повреждаются и не могут производить достаточное количество красных кровяных телец, белых кровяных телец и тромбоцитов. Болезнь может начинаться постепенно или внезапно (острая форма). Низкое содержание красных кровяных телец вызывает слабость, усталость, бледность и одышку. Недостаток белых кровяных телец делает человека уязвимым для инфекционных болезней, а недостаток тромбоцитов увеличивает риск кровотечения. Поэтому гипопластическая анемия является потенциально опасной для жизни. Фактически, при отсутствии лечения более 80% больных умирают через год. Эта сравнительно редкая болезнь чаще встречается у мужчин.
Причины

• В половине случаев причины болезни не установлены.• Большая часть другой половины заболеваний связана с внешними агентами, включая токсины (бензол, некоторые растворители, промышленные химикаты), некоторые лекарства (например, антибиотики, противовоспалительные средства, иммунодепрессанты и лекарства против рака), а также радиационное облучение.• Некоторые болезни, например, вирусный гепатит или опухоль вилочковой железы (тимуса), могут вызвать гипопластическую анемию.• Опасность заболеть может быть связана с редким наследственным заболеванием, называемым синдромом Фанкони.Симптомы

• Повышенная подверженность инфекционным заболеваниям.• Язвы во рту, горле, прямой кишке.• Склонность к легкому образованию синяков и кровотечений (включая внезапные необъяснимые кровотечения из носа, десен, прямой кишки, влагалища). • Мелкие красные подкожные пятна, свидетельствующие о кровотечении, бледность.• Усталость, слабость, одышка.Диагностика

• Анализы крови, позволяющие определить снижение содержания красных и белых кровяных телец, а также тромбоцитов, что может свидетельствовать о развитии гипопластической анемии.• Для уточнения диагноза и степени развития гипопластической анемии необходима биопсия костного мозга.Лечение

• При слабой или умеренной болезни нет необходимости в лечении.• Больной должен исключить контакт с любой потенциальной причиной гипопластической анемии. Если предполагаемой причиной является лекарство, ему нужно найти безопасный заменитель.• Такие лекарства, как антитимоцитный глобулин, циклоспорин и циклофосфамид, позволяют вылечивать свыше 50 процентов больных.• Для лечения инфекционных болезней с температурой обычно используют антибиотики.• Трансплантация костного мозга может быть проведена у людей моложе 55 лет с тяжелой формой гипопластической анемии, если можно найти подходящего донора (лучше всего близнеца или родных братьев и сестер).• В тяжелых случаях врач может прописать периодическое полное переливание крови или кровяных телец, пока костный мозг снова не начнет нормально работать. Однако необходимо избегать переливания крови членов семьи, если в перспективе предполагается пересадка костного мозга.• Из-за опасности сильных кровотечений больной должен избегать работы с острыми инструментами, например, бритвами или ножами. Рекомендуется использование электробритв и мягких зубных щеток. Не следует также принимать аспирин, содержащие аспирин вещества, нестероидные противовоспалительные средства и алкоголь.• Чтобы устранить инфекции во рту, часто используются лекарственные формы ополаскивателей для рта или раствор перекиси водорода.• О симптомах гипопластической анемии необходимо немедленно сообщить врачу.Профилактика

• Способы предотвратить гипопластическую анемию неизвестны, за исключением того, что необходимо избегать контакта с токсичными химикатами, радиацией и лекарствами, которые могут вызвать болезнь, например, антибиотиком хлорамфениколом или нестероидным противоспалительным средством фенилбутазоном.Анемии, возникающие вследствие нарушения кровообразования

Недостаточный или дефектный синтез гема и глобинов, нарушая эритропоэз, является причиной появления в периферической крови гипохромной и микроцитарной популяции эритроцитов. Наряду с этим меняется форма эритроцитов, обусловленная взаимодействием структурных компонентов мембраны с гемоглобином. Дифференциальный диагноз входящих в эту группу анемий — железодефицитной анемии (дефицита железа вследствие недостаточности тканевого фонда), атрансферринемии (нарушений транспорта железа), анемий при хронических соматических заболеваниях (нарушения утилизации и реутилизации железа) и талассемии (наследственного дефекта синтеза полипептидных цепей глобинов), — прежде всего основан на данных лабораторных исследований.
Анемия железодефицитная

Железодефицитная анемия развивается, когда обычные запасы железа в организме настолько истощены, что костный мозг не может вырабатывать достаточно гемоглобина, белка, находящегося в красных кровяных тельцах, содержащего железо и переносящего кислород в потоке крови. Наиболее частой причиной анемии является недостаток железа; эта болезнь редко бывает сильной и обычно легко лечится. В случае слабой хронической формы симптомы практически отсутствуют и ее можно обнаружить, только если врач имеет результаты клинического анализа крови. Более сильная анемия приводит к появлению заметной усталости и другим симптомам.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — наиболее распространенная форма анемии, составляет 70—80% всех больных анемиями. Женщины болеют значительно чаще мужчин: 7—11% против 0,5—1,5%. У женщин отмечают высокий процент (20—25%) латентного дефицита железа. Потеря 15—30 мл крови при менструациях ведет к потере 7,5— 15,0 мг железа, тогда как при всасывании в организм поступает всего 1—2 мг в сутки. Более того, в III триместре беременности дефицит железа обнаруживается практически у 90% женщин и этот дефицит сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Параллельно с этим железодефицитная анемия может развиваться и у детей вследствие недостаточного получения железа от матери, страдающей железодефицитной анемией, при недоношенности, а также отказе ребенка от еды. Возможность развития железодефицитной анемии у девочек выше. Чаще всего у детей 2-3 лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина может стать нормальным, однако в период полового созревания вновь развивается дефицит железа. По данным Л.Л. Еременко (1994) экстремальная среда обитания (короткий световой день, низкие температуры) жителей северных регионов России влияет на показатели красной крови. Длительное пребывание в северных регионах способствует достоверному увеличению заболеваемости ЖДА. Дефицит железа в холодном климате встречается вдвое чаще, чем в средней полосе России.
ЖДА — это группа полиэтиологичных гипохромно-микроцитарных анемий, обусловленных нарушением костномозговой продукции эритроцитов вследствие снижения общего количества железа в организме и дефектов синтеза гема. Анемия в периферической крови больных проявляется гипохромией, микроцитозом, анизо- и пойкилоцитозом и значительным снижением содержания гемоглобина в эритроците: количество эритроцитов в пределах 4,8х1012/л, гемоглобин 100 г/л, цветной показатель меньше 0,6, MCY — 65 фл, МСН — 24 пг, МСНС 290 г/л, сывороточное железо снижено до 5 ммоль/л, сывороточный ферритин — 25 мкг/л, а насыщение трансферрина железом составляет всего 16%. Регенеративные изменения эритроцитов (выход в периферическую кровь нормобластов и ретикулоцитов) при ЖДА выражены слабо.
Анемии такого рода могут развиться в результате хронической кровопотери (кровотечения из желудочно-кишечного тракта и прямой кишки, менометроррагии, почечные кровотечения и т.д.), идиопатического гемосидероза легких, повышения потребности и снижения депонирования железа (при ускоренном росте клеток, беременности, лактации, инфекции и интоксикации). Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью в нем и часто, особенно в детском и пожилом возрасте, имеет алиментарную природу или обусловлен снижением всасываемости железа из-за воспалительных процессов по ходу желудочно-кишечного тракта (верхний отдел тонкого кишечника), ахлоргидрии, гастрэктомии. Бывает связан с извращенным аппетитом. Основными факторами риска развития ЖДА у маленьких детей могут быть курение матерей и токсикозы первой половины беременности. Все перечисленные причины, однако, несопоставимы по частоте развития анемии с кровопотерей.
Заболевание развивается медленно, постепенное снижение уровня гемоглобина способствует адаптации к апоксемии, вследствие чего клиническая симптоматика проявляется поздно, когда анемия становится очень глубокой (гемоглобин снижается до 50—30 г/л.) Клиническая картина многообразна и обусловлена как наличием анемической гипоксии, так и тканевым дефицитом железа. Обычно больные жалуются на общую слабость, иногда довольно резкую, несмотря на умеренно выраженную анемию, частые головокружения, иногда на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, в ряде случаев возникают обмороки и одышка при небольшой физической нагрузке. Появляются боли в груди, отеки. Наблюдают расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардию и гипотензию. На ЭКГ видны изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. У больных пожилого возраста тяжелая железодефицитная анемия может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Кроме того, у больных возникает мышечная слабость (проявление тканевой сидеропении), которая не наблюдается при других видах анемий. Атрофические изменения возникают в слизистых пищеварительного тракта, органов дыхания, половых органов. У больных секутся и выпадают волосы, ногти становятся ломкими, появляется продольная и поперечная исчерченность, иногда вогнутость ногтей вплоть до ложкообразной формы (койлонихия). В 25% случаев наблюдается изменения в полости рта. Снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке. При осмотре обнаруживают атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях — участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали. Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера—Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные в связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Обращает на себя внимание извращение вкуса (pica chlorotica) — тяга к мелу, углю, зубному порошку. Больные едят глину, землю, тесто, лед. Их привлекают неприятные запахи сырости, бензина, ацетона, керосина, нафталина, ацетона, красок и т.д. Поражение слизистой пищеварительного тракта — настолько типичный признак железодефицитных состояний, что возникло неправильное представление о его первичности в патогенезе железодефицитной анемии. Однако заболевание развивается вследствие сидеропении, и лишь затем прогрессирует до развития атрофических форм. Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. Как правило, отмечается легкое течение или течение средней тяжести; тяжелая степень анемии встречается реже. Легкую и среднетяжелую степень железодефицитных анемий характеризуют сниженные эритроцитарный, сывороточный ферритины и тканевой пул железа при неизменном транспортном фонде. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.
Обычное поступление железа в организм едва компенсирует текущую потребность в нем. Поэтому непредвиденные потери железа при хронических кровотечениях или при обильных менструациях легко приводят к его дефициту. Истощение запасов железа начинается без клинических проявлений, выявить скрытый дефицит можно лишь специальными исследованиями, включая определение количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и абсорбции радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. В своем развитии ЖДС проходят 2 стадии:
— стадию латентного дефицита железа (ЛДЖ), характеризующуюся снижением тканевого (резервного) и транспортного фондов железа при нормальном содержании его в гемоглобине (Нb). Синтез гема задержан, уровень протопор-фиринов в эритроцитах увеличен, число сидеробластов в костном мозге уменьшено. В этот период, хотя гемоглобин остается достаточно высоким, может наблюдаться гипохромия эритроцитов с тенденцией к микроцитозу: значения эритроцитарных индексов снижены, так же как и значения показателей феррокинетики (сывороточное железо, эритроцитарный ферритин, насыщение трансферрина железом);— стадию явного ДЖ (дефицита железа), или ЖДА, при которой наряду с сидеропенией снижается продукция Нb или гемоглобинового железа (проявляется в понижении концентрации НЬ в периферической крови). Гипохромия эритроцитов и анизо- и пойкилоцитоз становятся выраженными, уменьшаются МСН и MCV, увеличивается RDW. Эритрон гиперплазируется преимущественно за счет полихроматофильных нормобластов (сидеробластов в костном мозге практически нет).Вначале уровень железа в сыворотке и концентрация гемоглобина в эритроцитах остаются нормальными, а ниже 25 мкг/л уменьшается только содержание сывороточного ферритина. Количество трансферрина, как и величина общей железосвязывающей способности сыворотки, повышено. Затем истощенные запасы железа (уровень железа ниже 5 мкмоль/л, а насыщение трансферина — ниже 16%) уже не обеспечивают эффективный эритропоэз (Нb ниже 109 г/л; падает содержание эритроцитарного ферритина).
Таким образом, патогенетическая сущность дефицита железа заключается в выраженном истощении его органных и транспортных запасов, которое приводит к обеднению клеток и тканей железосодержащими и железозависимыми ферментами, к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, к развитию тканевой гипоксии, активизации перекисного окисления и снижению антиоксидантной активности. Особенно это выражено при ЖДА, являющейся крайней степенью ДЖ в организме.
Причины

• Наиболее обычной причиной железодефицитной анемии является постепенная продолжительная потеря крови. Поэтому особенно подвержены анемии женщины в период менструаций. У мужчин наиболее обычной причиной анемии является потеря крови в пищеварительном тракте в результате таких заболеваний, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, воспаление кишечника, рак желудка, прямой или толстой кишки. Иногда для развития анемии достаточно геморроидальных кровотечений.• Длительное использование аспирина (для предотвращения сердечного приступа) или нестероидных противовоспалительных лекарств (таких как обезболивающие ибупрофен и напроксен) может вызвать раздражение тканей, выстилающих желудок, и кровотечение, приводящее к анемии.• Беременность и кормление грудью повышает риск возникновения дефицита железа. К группе риска могут также относиться дети с неправильным питанием.• У людей с хроническими болезнями частое взятие крови на анализ может привести к дефициту железа.• Плохое усвоение железа может возникнуть в результате операции по удалению желудка (гастрэктомия), заболеваний кишечника, которые приводят к хронической диарее, или аномального питания, например приема глины (в результате извращенного вкуса), которая может связывать железо.• Кишечные бактерии или паразиты, например нематода, могут вызвать дефицит железа.Симптомы

• Усталость и слабость.• Бледность (может, быть особенно выражена на деснах, веках и основаниях ногтей).• Учащенное сердцебиение или затруднение дыхания, особенно при нагрузках.• Легкая возбудимость.• Неспособность сосредоточиться.• Гладкий воспаленный язык или крошечные трещины в уголках рта.• Ломкие ногти.• Черный дегтеобразный (или даже с кровью) стул (когда анемия возникает из-за значительной потери крови в желудочно-кишечном тракте).• Тяга к необычной пище - глине, земле или льду.Диагностика

• Анализ крови на наличие белка ферритина обычно показывает, существует ли дефицит железа в организме.• Для определения места потери железа может потребоваться эндоскопия желудочно-кишечного тракта - введение зонда через рот в пищевод или через прямую кишку в толстую кишку.Диагностика ЖДА складывается из клинических проявлений, наличия причины для развития ДЖ, лабораторных данных при исследовании феррокинетики и общего анализа периферической крови. В настоящее время с целью более точной диагностики проводят мониторинг таких параметров эритроцитов, как MCV, МСН, МСНС и RDW, получаемых на гематологических счетчиках. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты (эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено и повышается только лишь при анемии, развившейся на фоне кровопотери, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет не резко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало изменена. Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов. Количество тромбоцитов обычно остается нормальным; несколько повышено при кровотечениях. В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного рядов, количество последних преобладает. Эритробласты составляют 40-60% всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые ядра).
Обычно изменений обмена железа достаточно для постановки диагноза «латентный дефицит железа», как предстадии ЖДА, а при выявлении сниженного уровня Нb (у женщин ниже 120,0 г/л и у мужчин ниже 130,0 г/л) — явного ДЖ, или истинной ЖДА. При всем этом анемия имеет гипохромный характер с цветовым показателем менее 0,9 с присутствием анизо- и пойкилоцитоза, анизохромии и полихромазии эритроцитов в периферической крови.
Лечение

• Для врача важно определить первопричину дефицита железа, и в каждом случае лечение производится в соответствии с заключением врача. Не пытайтесь самостоятельно лечить железодефицитную анемию, поскольку недостаток железа всегда вызван какой-либо болезнью.• Может потребоваться дополнительное потребление железа, но только под наблюдением врача. Потребление слишком большого количества железа без необходимости может привести к чрезмерным запасам железа и серьезным проблемам со здоровьем, включая болезни сердца и печени. Кроме того, если у вас наблюдаются потери крови из-за рака толстой кишки, дополнительное употребление железа может замаскировать болезнь и отсрочить установление диагноза.• Если вам предписано употребление дополнительного количества железа, убедитесь, что вы принимаете полную норму в соответствии с рекомендацией врача, даже если вы начали чувствовать себя хорошо. После излечения от анемии организму необходимо восполнить запасы железа, на что может уйти три месяца или больше.• Помните, что усвоение лекарственной формы железа может быть снижено при употреблении молока и антацидов.• Железо можно вводить внутривенно тем, кто не может принимать его перорально.• В редких случаях выраженной формы заболевания железодефицитной анемией может потребоваться переливание красных кровяных телец.• Обратитесь к врачу, если вы чувствуете симптомы анемии. Иногда железодефицитная анемия является показателем более серьезного заболевания, например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или рака толстой кишки. Для подтверждения или отклонения этого предположения могут понадобиться специальные анализы.• Женщины в период беременности или обильных менструаций должны посоветоваться с врачом относительно получения дополнительного количества железа.• Люди, худеющие по программе быстрой потери веса, должны обсудить с врачом или квалифицированным диетологом потребности в железе и других питательных элементах.Лечение ЖДС, независимо от степени тяжести, необходимо начинать сразу после верификации диагноза и оконнательного установления причины ДЖ.
Таблица. Некоторые пероральные препараты железа

Препарат Состав препарата (в одном драже, таблетке или в 1 мл раствора) Формавыпуска
Содержаниеэлементарного
железа (мг)

Наименование Регистрационныйномер

Актиферрин 0028859 Сульфат железа 113,8 мг. DL серин 129 мг Капсулы 34,5

Актиферрип-капли 002859 Сульфат железа 47,2 мг. DL-серин 35,6 мг Капли 9.48

Актиферрин-сироп 002859 Сульфат железа 171 г, DL серин 129 мг в 5 мл Сироп 34 мг

Мальтофср 0056442 Г идроксид-полимальтозный комплекс Капли 50 мг

Мальтофер-Фол 005643 Гидроксид-полимальтозный комплекс Таблетки 100 мг

Сорбифер Дуролес 005338 Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая к-та 60 мг Таблетки 100 мг

Тардиферон 007334 Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеаза 80 мг, аскорбиновая к-та 30 мг Таблетки 51 мг

Тотема 009535 Глюконат железа 416 мг. глюконаг марганца 1,33 мг, глюконат меди 0,7 мг Раствор 50 мг

Феррстаб комп 007998 Фумарат железа 154 мг, фолиева кислота 0.5 Капсулы 50 мг

Ферро-градумет 008040 Сульфат железа 325 мг Таблетки 105 мг

Феррохаль 73/461/78 Сульфат железа 200 мг. фруктозодифосфат кальция 100 мг, церебролецитин 20 мг Таблетки 40 мг

Ферроплекс 008227 Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая к-та 30 мг Драже 10 мг

Ферропат 007203 Фумарат железа 30 мг Суспензия 10 мг

Ферропал 006282 Глюкопат железа 300 мг Таблетки 30 мг

Хеферол 005145 Фумарат железа 350 мг Капсула 100 мг

Возмещение ДЖ в крови и тканях возможно с помощью фармацевтических препаратов. В их числе в настоящее время насчитывается более 30 пероральных препаратов и около 70 комплексных поливитаминов, которые содержат железо. Парентеральное введение препаратов железа не повышает эффективности лечения и показано только при тяжелых и обширных поражениях слизистой желудка и тонкого кишечника, снижающих всасываемость железа. Для правильного выбора препарата необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке или в иной лекарственной форме. Ежедневная доза должна составлять 180 г соли или не менее 100 мг чистого железа. Наиболее физиологичными являются препараты, содержащие не трех-, а двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в желудке и в тонком кишечнике, особенно при снижении уровня соляной кислоты (последнее свойственно хронической ЖДА). Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема лекарства и хорошо переносится больными. Перечисленным требованиям, например, отвечает лекарственное средство фирмы «Ranbaxy» — препарат «Фенюльс». В его состав входит оптимальное количество двухвалентного железа — 45 мг, что позволяет легко дозировать препарат. Кроме этого Фенюльс содержит витамины B₁, В₂, В₅, В₆, С и РР, что улучшает всасывание и усвоение микроэлемента. Наличие суточного количества витамина В (2 мг), способствует улучшению метаболизма миокардиоцитов и их сократительной функции, что необходимо при анемической миокардиодистрофии, а суточное количество витамина В₂(2 мг) способствует коррекции трофических нарушений в клетках желудочно-кишечного тракта и улучшает деятельность желудка и кишечника. Суточные количества никотинамида (15 мг) и витамина В₂ (2,5 мг) нормализуют окислительно-восстановительные процессы и улучшают нарушенный при ДЖ внутриклеточный метаболизм в различных тканях и органах. Микродиализная гранулированная форма выпуска Фенюльса обеспечивает постепенное выделение железа из капсулы, что исключает местное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, проявляющееся болями в животе, тошнотой, отрыжкой, расстройством стула, неприятным металлическим вкусом во рту. Форма выпуска Фенюльса в виде желатиновых капсул предотвращает образование темной каймы на зубах, которая часто возникает при пероральном длительном приеме таблетированных форм железосодержащих препаратов.
Длительность лечения (не менее 1,5-2 месяцев) определяется восстановлением запасов железа (сывороточного ферритина), а не только нормализацией концентрации гемоглобина, сывороточного железа, числа и морфологии эритроцитов. У детей раннего возраста с инфекционными осложнениями продолжительность терапии мальтофером, например, при легкой степени ЖДА составляет 7,8 недели, а при средней — 9,1 недели; по окончанию реабилитационного курса ферротерапии эффективность препарата достигает 100%.
Назначение профилактических курсов терапии препаратами железа (в основном в поздние осенние и ранние весенние месяцы) зависит от тенденции концентрации сывороточного ферритина к снижению, т.е. производится в соответствии с результатами контрольных исследований крови. С целью профилактики развития дефицита железа у новорожденных детей показана ферротерапия беременных женщин с гестационной железодефицитной анемией.
Гемотрансфузии при обычном течение ЖДА не показаны. Трансфузии эритроцитарной массы могут стать необходимыми при рефрактерных формах, когда не удается обнаружить и устранить причины резистентности к препаратам железа.
Подобная терапевтическая тактика избавляет пациентов от тяжелых рецидивов анемии. По данным различных авторов примерно от 1% до 3% больных ЖДА рефрактерны к ферротерапии. Причинами рефрактерности могут быть эндокринологические нарушения, в частности, дисфункция щитовидной железы. Отсутствие эффекта может быть связано с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В₁₂. Наличие тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов, хронической почечной недостаточности, снижение антиоксидантной активности или хронических инфекций снижают эффективность проводимой терапии. Эти состояния требуют идентификации при комплексном участии соответствующих специалистов и сочетания ферротерапии с ликвидацией причин рефрактерности. При анемиях, связанных с воспалительными процессами, восстановление феррокинетики, эритропоэтических факторов и морфо-функциональных характеристик эритроцитов коррелирует с выздоровлением от инфекционного заболевания.
Профилактика

• Необходимо сбалансированное питание.• Женщины во время беременности или менструаций должны обсудить дополнительное потребление железа с врачом.• Если вам приходится часто принимать аспирин или нестероидные противовоспалительные лекарства, принимайте их с едой или антацидом (лучше с тем, который содержит гидроокись магния или алюминия).Атрансферринемия

Анемия, связанная с нарушением транспорта железа (атрансферринемия) — очень редкая форма, возникающая при дефектах переноса железа из его депо в клетках печени, селезенки, скелетной мускулатуры, слизистой кишечника к месту синтеза гема, т. е. в костный мозг. Возможно, причиной развития заболевания является отсутствие трансферрина или его конформационные изменения.
Морфологически этот вариант анемии не отличается от железо дефицитной. Однако здесь значимо повышается концентрация гемосидерина и наблюдается гемосидероз лимфоидной ткани, особенно по ходу желудочно-кишечного тракта.
Сидеробластные анемии

Аномалии включения железа в гем во время его синтеза, приводящие к повышению содержания микроэлемента в митохондриях клеток, снижают эффективность эритропоэза в костном мозге и приводят к развитию рефрактерных и сидеробластной (железонасыщенной) анемий.
Являясь основным клиническим проявлением всех форм неоднородного по своему составу миелодиспластического синдрома (МДС), рефрактерная анемия у 41% больных — глубокая анемия (НЬ <80,0 г/л) с рецикулоцитопенией, нормо- или гиперклеточным костным мозгом, с явлениями дизэритропоэза. По Н.С. Турбиной и соавт. (1985) морфологические признаки дизэритропоэза включают в себя: мегалобластоидность кроветворения, многоядерность эритробластов, дисоциация созревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация цитоплазмы, наличие межъядерных мостиков и кольцевидные формы сидеробластов.
Процессы пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток в костном мозге больных рефрактерными анемиями по сравнению со здоровыми людьми снижены в 2,5 раза: парциальный индекс метки Н³-тимидином — 12Д±1,1% против 30,0±1,11%.
Уровни железа и ферритинов, в том числе кислых изоферерретинов , в сыворотке больных значительно превышают норму. Дополняя морфологические признаки дизэритропоэза и результаты цитохимической реакции на полисахариды, биохимия сыворотки крови подтверждает усиление неэффективного эритропоэза уже в дебюте МДС. Таким образом, повышенное насыщение железом при этих вариантах анемии сочетается с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге.
Таблица. Метаболизм железа у больных рефракторной анемией.

Наблюдения Метаболизм железа по данным биохимии крови

Сывороточноежелезо
(мкмоль/л) Сывороточныйферритин
(мг/л) Эритроцитарныйферритин
(мкг/гНb)

Рефрактернаяанемия 45 1000 51

Норма 14-28 12-300 5-10

Интересно, что при депрессиях кроветворения частота патологических эритроцитов в периферической крови больных положительно коррелирует с частотой ШИК-позитивных клеток в эритроне. Доля ШИК-лозитивных клеток в костном мозге больных сидеробластной анемией превышает норму в семь раз, т.е. неэффективный эритропоэз вносит существенный вклад в патогенез именно этого заболевания.
Картина периферической крови у больных с сидеробластной анемией отличается разнообразием морфологии эритроцитов: могут наблюдаются микроцитоз и макроцитоз, гипохромия и нормохромия. Причем анизоцитоз может быть выражен больше, чем гипохромия. Цветной показатель колеблется от 0,4 до 0,6. Содержание гемоглобина в эритроците (МСН) равно 30 пг, а средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) — 340 г/л. Средний объем эритроцитов (MCV) также не отличается от нормы и равен 104 фл. Чаще, чем обычно в периферическую кровь больных выходят полихроматофильные сидероциты (норма: 0,6±0,04%), а в мазках костного мозга выявляется отложения гемосидерина и повышенное содержание сидеробластов включая их кольцевидные формы (15%). Эти клетки выявляют с использованием реакции с берлинской лазурью, основанной на образовании ферриферроцианида при взаимодействие ионов трехвалентного железа с ферроцианидом в кислой среде. Реакция проявляется в виде образования синего или зеленого осадка ферриферроцианида.
Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и выраженный сдвиг биохимических показателей. Так, сывороточное железо увеличивается до 31 ммоль/л и вместе с ним повышаются уровни сывороточного и эритроцитарного ферритинов.
Как правило, для терапии анемии, связанной с нарушенной утилизацией железа, применяются паллиативные средства. При глубокой анемии и развитии гипоксии требуются трансфузии эритроцитарной массы. Однако такое лечение увеличивает уже имеющийся избыток железа и ускоряет появление симптомов гемосидероза. Более успешной оказалась терапия десфералом в сочетании с плазмоферезом, которая способствует уменьшению числа гемотрансфузий и уменьшению гиперк-ликемии. Присоединение к основному заболеванию инфекционных осложнений (бактериальная пневмония, туберкулез, острые бронхиты и т. д.) усугубляет течение анемии. И хотя прогностическим критерием является только показатель эритроцитарного ферритина (от 11 до 80 мг Нb), у больных отмечается рост уровня сывороточного ферритина и увеличение тканевых запасов железа. В этом случае эффективность терапии анемии зависит от успешной терапии осложнений.
Анемии, связанные с нарушением реутилизации железа

Анемии при хронических заболеваниях, связанные с нарушением реутилизации железа, по частоте возникновения занимают второе место. Их считают одним из проявлений хронических заболеваний и злокачественных опухолей, хотя встречаются они при любой инфекции или воспалительном процессе.
Если учесть, что примерно 24 мг железа обеспечивается при его реутилизации после гибели старых эритроцитов, то становится очевидным, что задержка освобождающегося железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы при хронических заболеваниях способствует развитию анемии — железа не хватает для синтеза гемоглобина в новых эритроцитах. Возникает внутренний дефицит железа. Дополнительно может быть уменьшена секреция эритропоэтина почками и гипопролиферативное состояние костного мозга. Все это приводит к ретикулоцитопении и неспособности костного мозга удовлетворить запрос организма на эритроциты гиперплазией эритроидного ростка и, соответственно, к развитию гипохромно-микроцитарной анемии.
Симптоматика определяется основным заболеванием. На ранней стадии заболевания эритроциты сохраняют свои обычные размеры, но затем начинают преобладать микроциты. RDW при анемии хронических заболеваний не имеет дифференциально-диагностической ценности. Концентрация гемоглобина редко падает ниже 80 г/л, как правило, снижается на 20% от нормального уровня, примерно так же увеличивается доля микроцитов. Значительно превышая глубину анемии, уменьшается концентрация сывороточного эритропоэтина (3 мк U/л). Концентрация сывороточного железа падает до 5 ммоль/л, но уровень сывороточного ферритина превышает нормальные значения, эритроцитарный ферритин остается в пределах нормы (5-45 мкг/г Нb), а насыщение трансферрина железом ниже 10%.
Эффективной является терапия основного заболевания. Гемотрансфузии при анемиях хронических заболеваний требуются редко.
Стимулирующие эритропоэз препараты обычно не приносят пользы, Однако в некоторых случаях эритропоэтин, особенно рекомбинантный при симптомах со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, улучшает показатели красной крови.
В₁₂- и фолиеводефицитные анемии

В₁₂— и фолиеводефицитные анемии — группа анемий, сходных по симптомам с макроцитарной анемией и мегалобластными анемиями (возврат к фетальному кроветворению).
Мегалобластический эритропоэз с нарушенным созреванием эритроцитов, обычно обусловлен эндо- или экзогенным дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Развивается по разным причинам, среди которых:
— частые инфекции;— неполноценное питание (например, у детей или вегетарианцев);— хронические болезни желудочно-кишечного тракта и печени;— аутоиммунное разрушение париетальных клеток (пернициозная анемия);— вскармливание козьим молоком (у маленьких детей);— целиакия (нарушение всасывания из кишечника);— глистная инвазия (широкий лентец) и др.Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты может быть врожденным и проявиться в раннем детстве, например, болезнь Иммерслунг—Гресбека. К числу приобретенных мегалобластных анемий относятся: В₁₂ —дефицитная анемия Аддисона—Бирмера, сочетающаяся с атрофическим гастритом, снижением или отсутствием секреции гастромукопротеина — внутреннего фактора витамина В или фактора Касла (1929); В₁₂-мегалобластная анемия беременных; анемия вследствие повышенного использования витамина В12 и фолатов при спру или после хирургическом удалении желудка и части тонкого кишечника. Известно также, что потребность в фолатах повышается при гемолитических анемиях или при псориазе. Макроцитарная анемия, как следствие дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, может сопровождать рефрактерные анемии.
Н. Д. Хорошко и соавт. (2002) провели исследование уровня витамина В₁₂ и фолатов у 250 больных с различными гематологическими заболеваниями. Как видно, при В₁₂-зависимой анемии наблюдается резкое снижение витамина В как в сыворотке (117±22 пкг/мл), так и в эритроцитах (13,9±3,3 пг/эр). Концентрация фолатов в сыворотке сохраняется нормальной (9,7±2,6 нг/мл), а в эритроцитах — снижается (2,0±0,9 нг/эр). Терапия восстанавливает уровни витамина В12 в сыворотке до 259±98 пкмоль/л и в эритроцитах до 75±31 пг/эр.
При фолат-зависимой анемии сниженные значения фолатов выявляются как в сыворотке (2,1±0,8 нг/мл), так и в эритроцитах (1,6±0,44 нг/эр). При этом содержание витамина В12 в сыворотке несколько снижено (260±45 пг/мл), а в эритроцитах остается в пределах нормы (280,8±76,1пг/эр).
Для сравнения, при ЖДА у взрослых больных отмечается достоверное повышение уровня витамина В12 и фолатов как в сыворотке (775,5±66,7 пкмоль/л и 13,3±3,1 пкмоль/л), так и в эритроцитах (499±77,6 пг/эр и 19,3±2,5 пг/эр). Н.Д. Хорошко и соавт. (2002) предполагают, что в условиях дефицита железа (на фоне сниженной продукции эритробластов из-за недостатка металла) резко падает потребление этих витаминов, в результате чего они накапливаются в сыворотке крови.
В тоже время у детей раннего возраста ЖДА протекает с повышенным содержанием в сыворотке витамина В₁₂(1200±65 пг/мл), но при дефиците фолиевой кислоты (9,4±1,6 нг/мл). Данный факт объясняется повышенными потребностями детей этого возраста в фолатах вследствие роста и развития организма, в том числе, и нервной системы, но также и особенностями их диетического режима.
Характерно, что после проведения курса ферротерапии и нормализации показателей обмена железа, концентрация витамина В₁₂ и фолиевой кислоты и в сыворотке (276±33,9 пг/мл и 9,2±2,1 нг/мл), и в эритроцитах (128±29,0 пг/эр и 10,5±2,9 нг/эр) снижалась. Причем у младенцев до 3-х лет снижение уровня витамина В₁₂ (198±47 пг/мл) и фолатов (8,3±0,7 нг/мл) в сыворотке на фоне феррокоррекции было более выражено. Приведенные результаты можно рассматривать как основание для проведения курса витаминотерапии (цианокобаламином и фолиевой кислотой) ЖДА одновременно с назначением ферропрепаратов.
У большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) было относительно нормальное содержание витамина В₁₂ (490±187 пг/мл) и фолатов (9,2±1,9 пт/ мл) как в сыворотке, так и в эритроцитах (249±56,9 пг/эр и 6,1±2,0 нг/эр). В период ремиссии при нормализации уровня Нb происходит резкое снижение и витамина В₁₂ — до 20 пг/мл, и фолатов — до 2,5 нг/мл. Приведенные данные подтверждают предположение об интенсивном потреблении витамина В и фолатов в момент купирования анемии и являются убедительным аргументом для проведения терапии АИГА витамином В₁₂ и фолатами (см. в соответствующем разделе). Возможно выявленные различия в уровнях витамина В₁₂ и фолатов на разных этапах гемолитического процесса связаны с существенными колебаниями в продолжительности жизни эритроцитов. Так, в разгар гемолитического криза «молодые» эритроциты ускоренно покидают костный мозг и, поступив в циркуляцию, быстро элиминируются. В период ремиссии, по мере нормализации эритропоэза, основная часть красных клеток периферической крови представлена их нормальными формами. Известно, что при центрифугировании в градиенте плотности «молодые» эритроциты составляют легкую фракцию, а «нормальные» (подверженные естественному старению) — тяжелую. При определении уровней витамина В и фолатов в каждой из них выяснилось, что в тяжелой фракции они составляет, соответственно, 23±5,2 пг/эр и 1,2±0,04 нг/ эр, а в легкой — 286±35,8 пг/эр и 14±5,1 нг/эр. Таким образом, возраст эритроцитов может в значительной степени определять колебания уровней витаминов в различные периоды гемолитической анемии.
Определение концентрации кобаламинов и фолатов у больных МДС показало, что в сыворотке крови значения витамина В₁₂ и фолатов находятся в пределах фи-зиологической нормы. В то время как в эритроцитах у большинства больных (60%) уровень витамина В повышен (63 5± 16о пг/эр). В случае рефрактерной анемии у больных с высокой степенью неэффективного эритропоэза также наблюдаются более высокие показатели уровня витаминов в эритроцитах, но не в сыворотке. При хронических миело-пролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) содержание витамина В и в эритроцитах, и в сыворотке находится в пределах физиологической нормы. Уровень фолатов в сыворотке у данной категории больных также в норме, а в эритроцитах этот показатель снижен у 70% пациентов (<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.
Исследование концентрации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты полезно не только выяснения природы мегалобластных анемий, но также для дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии ряда гематологических заболеваний.
Роль дефицита витамина В₁₂ и фолатов в патогенезе мегалобластных анемий состоит в том, что на его фоне нарушается функция тимидинсинтазы и прерывается синтез ДНК. Быстро делящиеся клетки претерпевают мегалобластные изменения, возникают эритроидная гиперплазия костного мозга и интрамедуллярный гемолиз, повышаются уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и непрямого билирубина в сыворотке крови Дефекты синтеза ДНК в общем, ростке кроветворения приводят к гиперсегментации нейтрофилов. Параллельно с перечисленным мегалобластический процесс захватывает и другие быстро делящиеся ткани — наблюдается атрофия желудочно-кишечного тракта.
Макроцитарная (мегалобластная) гиперхромная анемия развивается постепенно, характеризуется бледностью кожных покровов с желтушным оттенком, диспептическими симптомами, картиной глоссита со стертостью сосочков языка («лакированный» язык) или сочетанием ярко красных участков воспаления с грязно-желтым налетом, отечностью языка, складчатостью слизистых («географический язык»). Печень и селезенка могут быть умеренно увеличены. Может присутствовать неврологическая симптоматика: парестезии, чувство жжения в конечностях, нарушение рефлексов нижних конечностей, неуверенность походки (проявления фуникулярного миелоза при В₁₂-авитаминозе). Диагностика заболевания и ведение больных — сложный многоступенчатый процесс, включающий в себя:
— распознавание и дифференциальную диагностику анемии;— установление уровня В₁₂ и/или дефицита фолата;— определение причин возникновения и развития заболевания;— терапию.Необходимо выявить морфологические особенности клеток периферической крови и использовать их при дифференциальной диагностике заболевания.
У больных с дефицитом витаминов в анализах периферической крови при глубокой анемии превалирует снижение количества эритроцитов (менее 1,0 х 10¹² /л), но уровень гемоглобина снижен сравнительно в меньшей степени. Гематокрит падает до 0,04 л/л. В крови наблюдаются дегенеративные изменения эритроцитов в виде анизохромии и гиперхромии (ЦП = 1,2-1,5), анизоцитоза с выраженным макроцитозом, мегалоцитозом и пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем (MCV) колеблется от 110 до 160 фл. Отмечают регенеративные изменения патологического типа: тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, нормобласты. Нередко наблюдается тромбоцитопения, часть тромбоцитов представлена крупными формами, и ретикулоцитопения. Число лейкоцитов нормально или снижено, преобладают гиперсегментированные гранулоциты и, редко — гигантские формы нейтрофилов. Вышеперечисленные морфологические характеристики могут помочь в диагностике мегалобластных анемий.
Крупные эритроциты в периферической крови по своей морфологии могут быть отнесены к двум категориям:
— круглые макроциты, появляются вследствие изменения липидного состава мембраны клетки при алкоголизме, заболеваниях печени или почек и гипотироидизме («микседема красных клеток»);— овальные макроциты (макроовалоциты), образующиеся после воздействия цитостатиков, при дефиците В₁₂ и фолатов или при миелодисплазии из-за дефектов репликации ДНК, когда РНК продолжает транслироваться и транскрибируемые белки, заполняя цитоплазму клетки, способствуют увеличению ее объема.Появление периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов отличает мегалобластную анемию от миелодисплазии, для которой характерны гипосегментация ядер лейкоцитов и дефекты морфологии тромбоцитов. Дифференциально-диагностическая ценность MCV эритроцитов при мегалобластных анемиях несомненна, но следует помнить, что этот эритроцитарный индекс может увеличиваться до 160 фл и при ретикулоцитозе.
Все перечисленные признаки мегалобластных анемий дополняет биохимия: в сыворотке крови — умеренная билирубинемия за счет свободной фракции пигмента из-за гемолиза мегалобластов. Уровень ЛДГ часто достигает 1000.
Необходимо не только определить уровни сывороточного и эритроцитарного содержания витамина В₁₂ и фолатов, но, поскольку 39% больных мегалобластной анемией страдают дефицитом железа, и показатели феррокинетики. Если нет возможности количественного определения витамина В₁₂ и фолатов, то до назначения терапии выполняют пункцию костного мозга, которая выявляет мегалобластное кроветворение, что является морфологическим критерием диагноза. В препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские метамиелоциты и мегакариоциты неправильной формы.
Пациенты с тяжелой мегалобластной анемией нуждаются в немедленной терапии. Схемы ее варьируют, но общим является быстрая ликвидация дефицита витаминов и создание их депо в тканях. Обычно у больных В₁₂-дефицитной анемией уже на третий день терапии увеличивается количество ретикулоцитов (регенераторный ответ костного мозга), а на пятый день — восстанавливается гематокрит. Положительный ответ на терапию фолатами при их дефиците или в случае алкоголизма возможен через три недели. Гемотрансфузии практически не требуются. Лечение — заместительное, т.е. введение витамина В и фолиевой кислоты в лечебных дозах 200 мкг/день и 0,005 х 3/день соответственно (более высокие дозы витамина В₁₂ 500 мкг или 1000 мкг показаны только при фуникулярном миелозе), продолжается до купирования анемии и нормализации всех ее клинико-цитоморфологических проявлений. Затем, особенно при анемии Аддисона—Бирмера, показана практически постоянная поддерживающая терапия витамином В₁₂ — 200 мкг 1 раз в 1-2 месяца.
Анемия пернициозная (злокачественная)

Пернициозная анемия - это редкий вид заболевания, при котором наблюдается недостаточное количество красных кровяных телец в результате недостатка витамина В₁₂(кобаламина), важного составляющего для выработки красных кровяных клеток.
В большинстве случаев болезнь развивается не из-за недостатка витамина в еде, что может наблюдаться только у вегетарианцев. Обычно эта болезнь развивается, когда организм не может должным образом усваивать витамин. Злокачественная анемия развивается постепенно и может вначале иметь симптомы любого вида анемии: слабость, усталость, бледность. При отсутствии лечения болезнь может вызвать нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и, особенно, нервной системы, поскольку витамин В₁₂ важен для ее нормального функционирования. В результате лечения болезнь быстро походит, хотя сильные нарушения в нервной системе остаются. Пернициозная анемия может развиться в любом возрасте.
Причины

• Пернициозная анемия почти всегда наступает в результате нарушения способности усваивать витамин В₁₂. Это может произойти, когда клетки стенок желудка атрофируются и перестают вырабатывать нормальное количество пищеварительных кислот, что важно для усвоения витамина В₁₂.• Случаи заболевания пернициозной анемией наблюдаются чаще у тех, у кого в семье есть больные этой болезнью или другими аутоиммунными болезнями, такими как базедова болезнь (тиреотоксикоз), гипотериоз или вертилиго.• Удаление желудка, повреждение стенок желудка или длительное лечение ингибиторами желудочного сока могут снизить его выделение и затруднить усвоение витамина В₁₂.• Заболевания тонкого кишечника, в котором всасывается витамин В₁₂, могут помешать его усвоению.• В редких случаях болезнь вызывается пищей, в которой содержание витамина В₁₂недостаточно.Симптомы

• Усталость и слабость.• Учащенное сердцебиение или головокружение.• Бледность (может быть особенно заметна на губах, деснах, веках и основаниях ногтей).• Одышка или боль в груди при нагрузках.• Нервозность или неспособность сосредоточиться.• Слабое пожелтение глаз и кожи.• Потеря аппетита, приводящая к потере веса.• Тошнота и диарея.• Симптомы невралгии: онемение или покалывание в конечностях, плохая координация, нечувствительность к легким прикосновениям.Диагностика

• История болезни и физическое обследование.• Анализы крови для измерения содержания В₁₂ в сыворотке и фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах с солями (это показывает аномалии в содержании витамина В₁₂ и дефицит фолиевой кислоты).• Тест Шиллинга, при котором употребляют радиоактивно меченный витамин В₁₂ для точного измерения, какое его количество осталось в крови и какое выведено с мочой.Лечение

• Необходимы постоянные внутримышечные инъекции витамина B₁₂ (обычно самостоятельно раз в месяц). Поскольку, как правило, проблема заключается в том, что организм не способен усваивать витамин, его пероральный прием в основном бесполезен. Однако, когда нельзя использовать инъекции, прием больших доз витамина оказывается полезным.• В редких случаях выраженного развития болезни может понадобиться переливание крови.• Пернициозная анемия связана с увеличением риска возникновения рака желудка, поэтому больным рекомендуется в течение всей жизни наблюдаться у врача.• Проконсультируйтесь у врача, если у вас наблюдается постоянная усталость, слабость или бледность.Профилактика

• Способов профилактики пернициозной анемии нет, за исключением редких случаев, когда пища обеднена витамином B₁₂, например у вегетарианцев. Такие люди должны принимать витамин дополнительно.• Избегайте самолечения с помощью фолиевой кислоты, что может замаскировать развитие пернициозной анемии.Анемия фолиеводефицитная

Фолиевая кислота - это важный витамин для производства красных кровяных телец. Недостаток этого витамина может вызвать анемию. В результате снижения количества красных кровяных телец ткани организма лишаются необходимого снабжения кислородом, что приводит к появлению классических симптомов анемии. Болезнь особенно часто встречается у детей и подростков во время быстрого роста, у беременных или кормящих женщин, у пожилых, курильщиков, алкоголиков, у тех, кто увлекается диетами или страдает от болезней кишечника. Она может сопровождаться железодефицитной анемией.
Причины

• Недостаток фолиевой кислоты возникает либо в результате ее недостаточного поступления с пищей или, реже, из-за неспособности кишечника всасывать фолиевую кислоту в нужных количествах.• Алкоголизм мешает способности организма потреблять и использовать фолиевую кислоту; у многих алкоголиков, кроме того, скудное питание, в котором мало фолиевой кислоты.• Заболевания кишечника, такие как трофические афты, целиакия, воспаление кишечника или резекция кишечника, могут затруднить всасывание фолиевой кислоты.• Организм не запасает большое количество фолиевой кислоты и иногда (в детстве, во время беременности, при кормлении грудью) потребность в ней превышает поступление с пищей.• Некоторые лекарства (например, антиспазматические средства, антибиотики, контрацептивы перорального применения и лекарства против рака) могут вызвать дефицит фолиевой кислоты в организме.• Риск возникновения дефицита фолиевой кислоты связан с некоторыми кожными болезнями, включая псориаз и эксфолиативный дерматит.• Некоторые заболевания крови, при которых возникает потребность в большом количестве красных кровяных телец, например серповидноклеточная анемия (талассемия), могут привести к истощению запасов фолиевой кислоты в организме, если нет дополнительного поступления.Диагностика

• Анализ крови, при котором измеряется содержание фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах, может показать, достаточен ли ее запас в организме.Симптомы

• Сильная усталость и слабость.• Бледность. • Одышка.• Сильное сердцебиение и заметно учащенное сердцебиение при нагрузках.• Воспаленный, красный и с налетом язык• Потеря аппетита, приводящая к потере чеса.• Вздутие живота. • Тошнота и диарея.Лечение

• Иногда для решения проблемы достаточно соответствующей диеты.• Таблетки фолиевой кислоты могут быстро вылечить болезнь. В зависимости от причины недостатка кислоты ее постоянное употребление может понадобиться на некоторое время. В редких случаях необходимы инъекции фолиевой кислоты.• Важно остановить действие факторов, вызывающих болезнь (например, плохое питание, чрезмерное употребление алкоголя).• Способом лечения может стать устранение кишечного заболевания, являющегося причиной недостатка фолиевой кислоты.• Если у вас есть симптомы анемии, свяжитесь с вашим врачом.• Если вы уже лечитесь от недостатка фолиевой кислоты и через две недели симптомы не ослабевают, сообщите об этом вашему врачу.• Каждая женщина, которая предполагает иметь ребенка, должна обсудить с врачом возможности дополнительного получения фолиевой кислоты. В течение первых недель беременности оно поможет уменьшить опасность возникновения дефектов в нервной системе ребенка.Профилактика

• Пища должна быть сбалансированной. Основными источниками фолиевой кислоты являются свежие зеленые листовые овощи, сырые фрукты, грибы, бобы, фасоль, дрожжи, печенка, почки.• Избегайте долгого приготовления пищи, содержащей много фолиевой кислоты (при долгом приготовлении витамины разрушаются).• Употребляйте алкоголь умеренно.Постгеморрагические анемии

Кровопотерю считают ведущим фактором в развитии гиповолемического шока, в основе которого лежит снижение эффективности кровотока на протяжении значительного промежутка времени. Основные патофизиологические изменения при кровопотери представлены на схеме.
Таблица
Трансфузионная схема замещения кровопотери (П. Г. Брюсов, 1997)

Уровень кровозамещения Величина крови-потери (в % ОЦК) Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери) Компоненты кровозамещения и их соотношение в общем объеме

I До 10 200-300 Кристаллоиды (ионотерапия) либо с искусственными коллоидами (0,7+0,3)

II До 20 200 Коллоиды и кристаллоиды (0.5+0.5)

III 21-40 180 Эр. масса, альбумин, коллоиды, кристаллоиды (0.3+0.1+0,3+0,3)

IV 41 70 170 Эр. масса, плазма, коллоиды, кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)

V 71-100 150 Эр. масса и свежецитратная кровь, плазма, коллоиды и криегаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

Кровопотерю классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов. Класс I — соответствует потере 15% или менее объема циркулирующей крови. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличивается не менее чем на 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Класс II — соответствует потере от 20% до 25% ОЦК. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД (артериальное давление) не менее, чем на 15 мм.рт.ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или немного снижено. Диурез сохранен. Класс III — соответствует потере от 30% до 40% ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (за сутки выделяется менее 400 мл мочи). Класс IV — потеря более 40% ОЦК, коллапс (крайне низкое АД) и нарушение сознания до комы.
Для диагностики кровопотери принципиально важным является определение величины дефицита ОЦК. Наиболее доступным в этом отношении показателем является «шоковый индекс» — отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,54. При кровопотери шоковый индекс увеличивается.
Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия (гемическая гипоксия) — снижение кислородной емкости крови, после быстрой потери значительного объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие наружного или внутреннего кровотечения. Развивается как следствие травм, хирургических вмешательств, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.
Острая кровопотеря в отечественной литературе классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Для клинической картины этих анемий характерны гиповолемия и гипоксия, потеря значительного количества железа (500 мг и более при обильных кровотечениях). Симптомы данной патологии зависят от объема теряемой крови:
до 10% — клинические проявления могут отсутствовать, только в отдельных случаях падает артериальное давление, появляется холодный пот, возникает полуобморочное состояние;до 30% — преобладают симптомы сердечнососудистой недостаточности: тахикардия, одышка, головокружение;до 40-50% — развивается тяжелый шок: падение артериального давления, исчезновение пульса, ателектаз яремных и других вен.Быстрая одномоментная потеря 30% и более ОЦК без срочных реанимационных мероприятий смертельна.
Острая постгеморрагическая анемия быстро проявляется обманчивым повышением числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и величины гематокрита в единице объема периферической крови. Нормохромно-нормоцитарная анемия (цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,5, а средний диаметр эритроцитов равен 7,8 мкм) возникает сразу же после кровопотери, Затем, от нескольких часов до 1-2 дн, когда в кровяное русло, разбавляя циркулирующую кровь, начинает поступать тканевая жидкость, указанные показатели снижаются соответственно тяжести кровопотери. В мазках периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Число тромбоцитов в единице объема крови снижено из-за гемодилюции или вследствие их потребления в процессе тромбообразования. Общее количество лейкоцитов уменьшено как в связи с гемодилюцией, так и в связи с потерей во время кровотечения. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина и к 4-5 дню начинается регенерация эритрона и возникает ретикулоцитоз, увеличиваются полихромазия и анизоцитоз (микроцитоз). В случае массивного кровотечения, в периферической крови выявляются отдельные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель падает ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина из-за дефицита железа отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: увеличивается количество эритробластов, различных форм нормобластов, а также ретикулоцитов (костномозговая компенсация кровопотери).
Исходя из этих данных, клинико-лабораторная картина острой постгеморрагической анемии подразделяют на три стадии:
1. Стадия рефлекторно-сосудистой компенсации. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в единице объема периферической крови не изменяется из-за компенсаторного спазма сосудов. Отмечают лейкоцитоз (до 20,0 х 10⁹/л), нередко со сдвигом влево, и тромбоцитоз в течение нескольких часов после операции.2. Стадия гидремической компенсации. Концентрация гемоглобина, число эритроцитов и гематокритная величина уменьшаются через три дня после кровопотери.3. Стадия костно-мозговой компенсации. С 4-5 дней после кровопотери количество ретикулоцитов в периферической крови и величина ретикулоцитарного индекса увеличиваются (ретикулоцитарный криз), число тромбоцитов и лейкоцитов уменьшается. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка.Купирование острой постгеморрагической анемии наступает через 6-8 недель после остановки кровотечения, если интенсивная терапия проведена корректно. Через 2-3 недели нормализуется значение ретикулоцитарного индекса, через 4-6 недель — число эритроцитов, а затем и концентрация гемоглобина вместе с морфометрическими параметрами эритроцитов.
Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия — малокровие, возникающее вследствие обильных однократных или незначительных, но длительно повторяющихся кровотечений. Частный вариант железодефицитной анемии. Заболевание связано с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных кровотечений, причиной которых являются разрывы стенок сосудов (инфильтрация в них опухолевых клеток, венозный застой крови, экстрамедуллярное кроветворение, язвенные процессы в стенке желудка, кишечника, кожи, подкожной клетчатке), эндокринопатия (дисгормональная аменорея) и расстройства гемостаза (нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах). Приводит к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга.
У больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем (0,6-0,4), морфологическими изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия). Наиболее часто наблюдается бледная окраска эритроцитов с более широкой центральной неокрашенной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, что обычно характерно для распространенных форм малокровия, связанных с дефицитом железа (при анемии беременных, при опухолях, сепсисе и других тяжелых инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пр.). Эта гипохромия, как правило, сочетается с уменьшением размера эритроцитов — микроцитозом. Следует иметь в виду, что гипохромия эритроцитов может наблюдаться не. только при снижении концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в крови, но и при нормальных количественных показателях. Регенеративные изменения эритроцитов (нормоциты — нормобласты, ретикулоциты) при хронической постгеморрагической анемии выражены слабо.
Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей в той или иной степени наблюдаются явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения.
В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда («тигровое сердце»), печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.
По тяжести течения анемия может быть легкой (содержание гемоглобина от 110,0 г/л до 90,0 г/л), средней тяжести (содержание гемоглобина от 90,0 г/л до 70,0 г/л) и тяжелой (содержание гемоглобина ниже 70,0 г/л). Число лейкоцитов и тромбоцитов неустойчиво.
Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа и содержания железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях показано под контролем сатурации гемоглобина переливание эритроцитной массы.
Гипопролиферативная анемия

Неспособность эритроцитарной массы адекватно увеличиваться в ответ на запрос тканей и клеток, сопряженная с относительным или абсолютным дефицитом эритропоэтина проявляется нормохромно-нормоцитарной анемией. Гипопролиферативная анемия чаще всего возникает при почечной патологии. Снижение продукции эритропоэтина приводит к недостаточной стимуляции костного мозга при развитии гипоксии. В результате возникает ретикулоцитопения и соразмерно с выраженностью анемии снижается реактивность костного мозга.
Тяжесть анемии при хронической почечной недостаточности коррелирует с экскреторной способностью почек. По данным Т.Г. Сарычевой (2000) при сохраненной функциональной способности почек (хронический пиелонефрит) даже в отсутствии анемии эритрон костного мозга претерпевает характерные изменения: снижается пролиферативная активность клеток (индексы метки с НЗ-тимидином 22,9 ±1,02% против 32,4±1,11% у доноров), усиливается неэффективный эритропоэз (8,1±0,84% ШИК-положительных эритроидных клеток против 5,6±0,8% в здоровом костном мозге), снижается электорофоретическая подвижность эритроцитов (от 0,823±0,06 мкм/ см/в-1/сек-1 до 0,896±0,05 мкм/см/в-1/сек-1 в разных наблюдениях против 1,128±0,018 мкм/см/в-1/сек-1 в норме). При хронической почечной недостаточности происходят значительное снижение пролиферации эритроидных клеток костного мозга, нарушение клеточной дифференцировки и синтеза нуклеиновых кислот, глобинов, появление в периферической крови эритроцитов с низким (ниже 5 пг) содержанием гемоглобина, сокращение популяции эритроцитов с нормальным или повышенным насыщением Нb до 40% и дальнейшее уменьшение электрического заряда их поверхности. Все перечисленное можно считать звеньями патогенеза нефрогенной анемии.
Состояние могут ухудшать и другие патогенетические механизмы. При уремии начинается гемолиз, т.е. сокращается время жизни эритроцитов. Реже встречается, но легче распознается анемия, получившая название микроангиоспастической. У детей это поражение может развиться остро в виде гемолитико-уремического синдрома с летальным исходом.
Лечение почечной анемии предполагает лечение основного заболевания.
Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) — глубокая панцитопения, недостаточность костномозгового кроветворения и преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Впервые АА была описана Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины.
Термин «апластическая анемия» был предложен Чау-фордом в 1904 году и в настоящее время собирательно обозначает неоднородную группу заболеваний, отличающихся друг от друга этиологическими и патогенетическими механизмами развития, но имеющими сходные признаки и определенную картину периферической крови и костного мозга. Среди этих заболеваний выделяют врожденные и приобретенные. Примером первых служат конституциональная анемия Фанкони, семейная гипопластическая анемия
Эстрена—Дамешека и врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфе на. Вторые могут возникать в результате воздействия целого ряда экзогенных факторов, например, физических (лучевая энергия), химических (красители, бензены) или медикаментозных (хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики). К ним же относятся инфекционные заболевания — болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис. Помимо перечисленных факторов в развитии гипо-, аплазии кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат положению об общности этих состояний на основе нарушения функций стволовой клетки.
В 1927 г. Фанкони описал трех братьев с апластической анемией и множественными наследственными нарушениями. В дальнейшем сообщалось о различных случаях синдрома Фанкони как с явной семейной патологией, так и единичных случаях в семье с большим количеством братьев и сестер. В настоящее время анемия Фанкони — синдром, характеризующийся аплазией костного мозга, которая возникает у детей до 10 лет, часто бывает семейной и сочетается с такими нарушениями, как темная пигментация кожи, гипоплазия почек, отсутствие или гипоплазия большого пальца руки, лучевой кости, микроцефалия и иногда умственное или половое недоразвитие, множественные хромосомные нарушения. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Панцитопения обычно появляется в возрасте 5-7 лет и старше. Аналогичные изменения в крови наблюдаются и при семейной гипопластической анемии Эстрена—Дамешека, но при этом отсутствуют пороки развития. Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфе на выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: появляются вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, падает аппетит. В крови снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Наибольшие надежды в лечении таких вариантов апластической анемии у детей связаны с трансплантацией костного мозга.
К ранним симптомам приобретенной апластической анемии относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром 11 (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу). Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. Печень несколько увеличена. Селезенка и периферические лимфоузлы не увеличены. В крови — трехростковая цитопения: нормохромно-нормоцитарная анемия с выраженным снижением концентрации гемоглобина (< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 10⁹/л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 10⁹/л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.
Тяжесть заболевания оценивают по содержанию в периферической крови гранулоцитов и тромбоцитов (критерии Comitta и Европейской группы изучения АА). К тяжелой АА относятся случаи, где количество число гранулоцитов < 0,51 х 10⁹/л, а тромбоцитов < 20 х 10⁹/л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.
Картина костного мозга в начальном периоде заболевания характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный мозг постепенно опустошается, красный росток редуцируется, увеличивается количество клеток лимфоидного типа. Особенно наглядно степень опустошения костного мозга и замещения миелоидной ткани жировой выявляется в прижизненных гистологических препаратах (трепанобиопсия). Течение заболевания острое, подострое и хроническое. Иногда встречаются спонтанные ремиссии.
Прогноз в большинстве случаев заболевания неблагоприятный, зависит от степени поражения костного мозга и фазы патологического процесса. Критерием ответа на терапию являются динамика гематологических показателей (гемоглобин, гранулоциты и тромбоциты) и уменьшение зависимости от трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс на фоне лечения. В качестве алгоритма программы комбинированной терапии больных АА рекомендована следующая тактика: на первом этапе назначают антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ), при непереносимости или отсутствии препарата, производят спленэктомию; через две недели от начала курса терапии АЛГ после купирования сывороточной болезни начинается 12-тимесячный курс терапии циклоспорином А; через 6-12 месяцев, если нет клинико-гематологического ответа, в программу включается спленэктомия, но лечение циклоспорином продолжается (у рефрактерных больных может быть применен лимфоцитоферез.
Парциальная красноклеточная аплазия

Данное заболевание у взрослых больных — приобретенное, характеризуется резким угнетением эритроидного кроветворения. Глубокая анемия нормохромного типа вследствие почти полного подавления эритропоэза сопровождается тяжелым гипоксемическим комплексом симптомов. Можно обнаружить антитела к эритрокариоцитам. Поэтому предпочтение отдается иммунодепрессивной терапии (цикоспорин А) в сочетании с заместительной эритроцитарной массой под контролем обмена железа, чтобы избежать вторичного гемосидероза и дополнительного угнетения эритропоэза. При повышении уровня ферритина более 400 мкг/л — десфералотерапия.
Анемия при онкологических заболеваниях

Анемия, хотя ее тяжесть не всегда коррелирует с клиническими проявлениями основного заболевания, может быть одним из первых проявлений злокачественной опухоли. Почти у 50% больных множественной миеломой уровень гемоглобина на момент диагностики бывает ниже 100,5 г/л, а у 40% больных лимфосаркомами — ниже 120 г/л. После проведения нескольких курсов химиотерапии величина этого показателя падает еще ниже.
Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия и патологические эритроциты отмечаются у всех больных лейкозами. Появление анемии после адъювантной химиотерапии опухоли в 2,95 раза повышает риск развития локального рецидива.
Причинами анемии в онкологии могут быть кровотечение, дефицит витаминов и железа, поражение костного мозга, гемолиз эритроцитов. Медиаторы воспаления укорачивают срок жизни эритроцитов со 120 дней до 90-60 дней. Противоопухолевые препараты, в частности, платина, оказывая миелотоксическое действие и блокируя выработку эритропоэтина, подавляет эритропоэз. Снижение кроветворения в свою очередь влияет на качество жизни онкологического больного, осложняет течение основного заболевания, ухудшает эффективность специфической терапии.
Анемия у онкологических больных по степени тяжести может быть легкой (Нb ниже 110 г/л), умеренной (Нb от 110 до 95 г/л), выраженной (НЬ от 80 до 60 г/л) и тяжелой (Нb ниже 65 г/л). Обычные ее симптомы, — подавленность, слабость, нарушение сна, головокружения, тахикардия, — часто скрываются за клиническими проявлениями опухоли. Оказалось, что нижняя граница физиологической нормы гемоглобина является реальной границей между клинической нормой и патологией.
Концентрация гемоглобина является прогностическим фактором при химиотерапии больных раком, равнозначным размеру опухоли, стадии заболевания и виду лечения. К возможным механизмам отрицательного влияния низкого уровня концентрации НЬ на выживаемость больных можно отнести нарушение оксигенации опухоли, снижающее эффективность химио- и лучевой терапии.
Превышение скорости роста опухоли над способностью эритроцитов доставлять тканям адекватное количество кислорода приводит к тканевой гипоксии. Известно, что опухолевая ткань оксигенируется хуже окружающей ткани. На модели фибросарком показано, что гипоксичные клетки от 2-х до 6-ти раз менее чувствительны к воздействию цитостатиков.
В качестве терапии анемии при опухолевой патологии показаны трансфузии препаратов крови и назначение эритропоэтина. Активно исследуется новый стимулятор эритропоэза — дарбопоэтин.
Гемолитические анемии

К группе анемий, возникающих вследствие усиленного кроверазрушения относятся разнообразные гемолитические анемии, объединенные одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов.
Все формы малокровия, связанные с гемолизом эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза. Гемолитические анемии развиваются лишь тогда, когда костный мозг не способен компенсировать недостающие эритроциты. Причем механизм развития этого вида анемий чаще связан с гемолизом эритроцитов периферической крови и значительно реже с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами:
— наследственными аномалиями эритроцитов — структуры и проницаемости мембраны клеток или их ферментов и гемоглобина;— воздействием на эритроциты каких-либо внешних факторов (сывороточные антитела, тромбы, инфекционные агенты), которые вызывают гемолиз непосредственно или, существенно изменяя свойства эритроцитов, способствуют их повышенному разрушению.Различают внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз. В основе клинических проявлений большинства гемолитических анемий лежит внесосудистый гемолиз. Иммунологически этот вариант разрушения эритроцитов обеспечивается так называемыми тепловыми антителами (IgG)¹² , мишенью которых являются эритроциты с небольшими дефектами. Внесосудистый гемолиз происходит в селезенке (спленомегалия), его эффекторы — макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются и разрушаются ими. Поскольку, с другой стороны, макрофаги несут и рецептор к компонентам комплемента, наиболее выраженный гемолиз эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и СЗb.
Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются холодовые антитела IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Внутрисосудистый гемолиз — механизм разрушения эритроцитов с большими дефектами, -совершается в хорошо обеспеченных кровоснабжением органах, например в печени. Накопление в плазме больных непрямого билирубина при любом варианте гемолиза эритроцитов связано с неспособностью печени конвертировать избыток освободившегося из разрушенных эритроцитов гемоглобина в глюкоронид и выделить его через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. При этом в желчном пузыре образуются пигментные камни (хронический гемолиз), а с калом выделяется стеркобилин. В свою очередь превышение гемоглобин связывающей способности плазменного гаптоглобина приводит к гемоглобинурии, уробилиногенурии и гемосидеринурии. Появление в моче гемосидерина — один из основных признаков внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
Основным критерием гемолиза эритроцитов является продолжительность жизни эритроцитов по ⁵¹Сг. Соотношение секвестрации эритроцитов в органах помогает уточнить гемолитический статус: 1:3 над печенью и селезенкой — внесосудистый гемолиз, 3:1 — внутрисосудистый (в норме 1:1). Остальные лабораторные показатели служат косвенным подтверждением гемолиза:
— уровни непрямого билирубина, свободного гемоглобина, гаптоглобина, гемосидерина в сыворотке, выделение стеркобилина с калом и уробилиногена, гемоглобина и гемосидерина с мочей;— фрагментация и сфероцитоз эритроцитов;— гемоглобины при электрофорезе;— активность ферментов эритроцитов;— осмотическая резистентность эритроцитов;— проба Кумбса;— холодовые агглютинины;— кислотный гемолиз эритроцитов (тест Хэма);— проба Гартмана—Дженкинса.Клиническое течение гемолитических анемий может быть острым, хроническим или эпизоотическим. Реже тяжелый гемолиз создает картину гемолитических кризов: озноб, лихорадка, желтуха, боли в спине и животе, гемог-лобинурия, прострация, шок. Анемия при хроническом течение заболевания временами усиливается. Угнетение эритропоэза во время инфекционных осложнений, приводит к развитию апластического криза.
Анемия обычно нормохромно-нормоцитарная, за исключением случаев, когда повышенная продукция ретикулоцитов способствует увеличению значения MCV. Внесосудистый гемолиз может стать причиной появления в мазках периферической крови сфероцитов с повышенной концентрацией гемоглобина (как следствие выхода эритроцитов из узких муфт РЭС — ретикулоэндотелиальной системы). При внутрисосудистом гемолизе из-за механического повреждения эритроцитов выявляют шизоциты (фрагменты эритроцитов).
Протокол терапии в каждом отдельном случае определяется гемолитическим статусом больного. При гемоглобинурии и гемосидеринурии показана заместительная терапия железом, при секвестрации эритроцитов в селезенке — спленэктомия.
В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии.
Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:
— мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.);— энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), с дефицитом ферментов анаэробного гликолиза (пируваткиназы) или с другими нарушением метаболизма в эритроцитах.— гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — HbS, НbС, НbЕ и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).Мембранопатии эритроцитов

Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белков цитоскелета (спектрина, например), благодаря чему костный мозг больного de novo нарабатывает эритроциты измененной формы и эластичности, например, эллиптоциты или сфероциты. Это отличает наследственные мембранопатии от аутоиммунных гемолитических анемий, где тот же сфероцитоз вторичен. В результате эритроциты утрачивают способность деформироваться в узких участках кровотока, в частности, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Теряя избыток воды, измененные эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением, например, сфероцитов в синусоидах селезенки, приводят к изнашиванию клеток и сокращению срока их жизни до 12-14 дней. Круглые клетки становятся мишенью макрофагов селезенки и возникает внесосудистый гемолиз. Постоянный гемолиз эритроцитов ведет к гиперплазии клеток пульпы селезенки и к увеличению размеров органа.
Причиной мембранопатий являются врожденные мутации аутосомно-доминатного типа. На практике из их группы наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара). Микросфероцитоз описан Минковским в 1900 году. В большинстве случаев первые признаки болезни выявляются в юношеском или зреломвозрасте. Для заболевания характерны так называемые гемолитические кризы. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры, гемолиз, желтуха и умеренная анемия с ретикулоцитозом (на фоне инфекций усиливается до апластических кризов), спленомегалия, концентрация непрямого билирубина достигает 50-70 мкмоль/л. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина (суточное выделение превышает норму в 10-20 раз). Анемия носит нормохромный характер. Количество эритроцитов колеблется от 3,0 до 4,0 х 10¹²/л, падая во время апластических кризов ниже 1,0 х 10¹²/л., умеренно уменьшается содержание гемоглобина. Сфероциты (круглые эритроциты без центрального просветления) в мазках периферической крови больных характеризуются уменьшением значений среднего диаметра (меньше 7,2-7,0 мкм) на фоне нормального среднего объема и увеличенного значения МСН. Кривая распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс—Джонса) на графике смещена влево. В низко осмолярной среде сфероциты оказываются менее хрупкими, чем обычные эритроциты: начало — 0,7-0,6%, конец — 0,4% при норме 0,48% и 0, 22% NaCl соответственно. Индекс сфероци-тоза опускается ниже 3; величина RDW превышает 12% (анизоцитоз). Ретикулоцитоз — 15-30%.
Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечается эритрофагоцитоз ретикулярными клетками. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга при апластических кризах заменяется аплазией. Отрицательный результат прямого теста Кумбса позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию.
Введение глюкозы способно корригировать гемолиз. Хороший терапевтический эффект дает спленэктомия, особенно у больных в возрасте до 45 лет.
Энзимопенические (ферментопенические) анемии

Энзимопенические (ферментопенические) анемии или эритроцитарные энзимопатии возникают вследствие наследственного дефицита ряда ферментов эритроцитов (рецессивный тип наследования). Характеризуются нормальной формой эритроцитов, тенденцией к макроцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Целостность эритроцитов чувствительна к накоплению в них такого естественного метаболита, как перекись водорода. Повреждения клеток возникают при поступлении в организм некоторых оксидантных субстанций с пищей (конские бобы и стручковые растения) или с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др.), а также развиваются на фоне гриппа или вирусного гепатита. Однако обычно срабатывает компенса
торный механизм, и перекись водорода переводится в безобидную воду. Фермент, катализирующий восстановление перекиси водорода называется глутатион-пероксидазой. Фермент поставляет глутатион, для восстановления которого требуется никотинамиддинуклеотидфос фат (НАДФ), генерируемый реакциями пентозофосфатного пути. Первой реакций этого гексозомонофосфатного шунта является дегидрирование глюкозо-6-фосфата растворимым в цитоплазме эритроцитов ферментом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой. Дефицит фермента наследуется как сцепленный с X-хромосомой признак. При подавленной вследствие этого активности Г-6-ФДГ, перегрузка продуктами окисления у больных ослабляет или даже выключает компенсаторный механизм. При приеме обычных лечебных доз перечисленных выше лекарственных препаратов или бобов («фавизм» у детей) происходит окисление гемоглобина, потеря гема из молекулы гемоглобина, выпадение в осадок цепей глобина в виде телец Гейнца. Эритроциты освобождаются от телец Гейнца в селезенке. При этом теряется часть мембранного вещества эритроцитов, что и приводит к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитический криз развивается остро и прекращается через 2-3 дня только после того, как все эритроциты с дефицитом Г-6-ФДГ разрушились (феномен «самоограничения» гемолиза). Гемолизу подвергаются более «взрослые» эритроциты. Гемолитические кризы возникают на фоне лихорадки, вирусных или бактериальных инфекций, диабетического ацидоза. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, возможен коллапс. Характерный симптом — выделение темной, вплоть до черного цвета, мочи, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением гемосидерина почками. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечают желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени.
Преобладающее большинство больных — мужчины, но также болеют гомозиготные женщины. Существуют две основные мутантные формы фермента. Одна из них распространена у европейцев в странах Европы (форма В), другая -среди негритянского населения Африки (форма А). Заболевание встречается примерно у 10% афроамериканцев и реже бывает у выходцев из стран Средиземноморья (итальянцев, греков, арабов, евреев-сефардов). В СНГ дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена встречается у таджиков, грузин, русских. Лица с дефицитом Г-6-ФДГ, как и больные серповидноклеточной анемией, реже погибают от тропической малярии, что обусловливает преимущественное распространение этой патологии в «малярийных» районах. У больных белой расы кризы протекают крайне тяжело, приводя к гематурии, почечной недостаточности, и могут закончиться летально. В отличие от серповидноклеточной анемии, заболевание может проявиться с самого рождения, и степень тяжести его клинических симптомов определяется только вариантом генной мутации.
Во время кризов развивается регенераторная анемия с падением концентрации гемоглобина до 30 г/л, ретикулоцитозом и появлением нормобластов; в мазках периферической крови можно увидеть эритроциты с тельцами Гейнца — мелкими округлыми единичными или множественными включениями, образованными денатурированным гемоглобином. Пурпурно-красные тельца Гейнца выявляют в эритроцитах при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Подобные включения в эритроцитах появляются и при отравлении гемолитическими ядами. В костном мозге наблюдают гиперплазию эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.
Лица, подверженные риску развития гемолиза, не должны принимать пищевых продуктов или лекарственных препаратов, провоцирующих его развитие. Прогноз заболевания при развитии анурии и почечной недостаточности неблагоприятен. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.
Дефицит пируваткиназы (ПК). В эритроцитах нет митохондрий и, следовательно, в них невозможен аэробный гликолиз (цикл Кребса). Источником АТФ, которая в первую очередь необходима для поддержки АТФ-зависимого калие-натриево-го насоса, является анаэробный гликолиз (путь Эмпдена—Мейергофа), т.к. гексозомонофосфатный шунт не производит высокоэнергетические фосфатные связи. Выводя из клетки натрий и вводя в нее калий, насос должен обеспечиваться энергией. Сравнительно редкий дефицит пируваткиназы, фермента пути Эмпдена—Мейергофа, уменьшает энергетический потенциал эритроцита. На удаление натрия расходуется больше энергии (глюкозы, АТФ), чем в норме. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос все еще обеспечивает удаление избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, и это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ, дефицит ПК — аутосомно-рецессивный, вызывает гемолитическую анемию только у гомозигот и проявляется не эпизодами, а как хроническое заболевание. Уточнению диагноза помогает количественное определение АТФ и дифосфоглицерата.
В мазках крови можно обнаружить небольшое количество зубчатых сферические эритроцитов. В таких случаях наблюдается спленомегалия. При развитии упорной трансфузионной зависимости целесообразна спленэктомия, однако, после ее проведения происходит лишь некоторое улучшение, но анемия сохраняется.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Гемоглобинопатии объединены генетическими, биохимическими и физиологическими признаками наследственных нарушений синтеза гемоглобина. Одни виды гемоглобинопатий представляют только научный интерес, другие (серповидноклеточная анемия и некоторые из талассемий) угрожают жизни больных, и, наконец, третьи (большинство талассемий, гемоглобинозы Е и О) застают врачей врасплох и вызывают крушение надежд у несчастных пациентов. Каждую входящую в эту группу патологию нельзя считать самостоятельной нозологической единицей. Некоторые гемоглобинопатии, где структурные перестройки гемоглобина влекут за собой недостаточную выработку эритроцитов, включены в состав талассемий (нарушения синтеза полипептидных цепей), но не все гемоглобинопатии и талассемии являются гемолитическими анемиям. Талассемия — генетический дефект, в результате которого при синтезе гемоглобина образуется неестественно низкое количество полипептидных цепей глобинов. Дефект может затрагивать отдельно а-, β-, γ- или 5-цепи или менять их комбинации, но никогда не поражает а- и P-цепи вместе. Результат — гипохромномикроцитарная анемия, развивающаяся вследствие пресыщения эритроцитов сохранными цепями, которые связаться стахиометрически не могут. Эффект противоречивый: с одной стороны гибель и разрушение клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз), с другой — гемолиз эритроцитов в периферической крови.
Условно гемоглобинопатии разделяются на качественные и количественные. Качественные гемоглобинопатии сопровождаются наследственным нарушением первичной структуры гемоглобина, количественные характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина.
Фенотипические проявления качественных гемоглобинопатий могут быть следствием замены одной аминокислоты на другую (например, в HbS и НbС и в большинстве других измененных гемоглобинов), замены части аминокислотной последовательности (Hb Gun Hill), ненормальной гибридизации двух цепей (Hb Lepore) или удлинения одной глобиновой цепи (Hb Constant Spring). В результате появляются аномальные гемоглобины: HbGPhiladelphia, HbS, НЬС, HbFTexas, или HbA2Flatbush. Гемоглобины HbS и НbС сопровождаются наиболее тяжелыми гемоглобинопатиями.
В полипептидных цепях глобинов есть участки, очень чувствительные к заменам аминокислот. Например, замена глютамата в позиции 6 полипептидной [3-цепи валином или лизином приводит к образованию гемоглобинов S и С, которые соответственно формируют внутриэритроцитарные тактоиды и кристаллы и приводят клетку к гемолизу. С другой стороны, замена глютамата, аспарагина и треонина на лизин в позиции 59 полипептидной цепи приводит к образованию полипептидных цепей, которых в обычном гемоглобине НbА не бывает. Обычно аномальные гемоглобины различной электрофоретической подвижности обозначают буквами. Первым из них был гемоглобин, выявленный у больных серповидноклеточной анемией (HbS), а дальше названия присваивались в алфавитном порядке по мере открытия новых вариантов. Различные по структуре гемоглобины с одинаковой электрофоретической подвижностью обозначают по местности, где они обнаружены.
Не вдаваясь в стереохимические детали можно сказать, что патологическая структура гемоглобинов обнаруживается по одному из следующих проявлений:
1. Увеличенное сродство к кислороду, которым обладают гемоглобины, образованные в результате мутации части аминокислотных последовательностей:
— областей контакта полипептидных цепей;— С-терминальных областей;— областей связывания 2,3-дифосфоглицерата.Гемоглобин связывает кислород в альвеолах легких, чтобы затем покрыть его расход в тканях. При возникновении тканевой гипоксии почки, наиболее чувствительные к ней, выбрасывают эритропоэтин и обеспечивают экстрапродукцию эритроцитов костным мозгом, стимулируя эритропоэз еще до того, как разовьется анемия: общая масса эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрит увеличиваются. Однако аномальные гемоглобины, а к ним относятся НЬ Chesapeake и HbJ Capetown, обладая повышенным сродством к кислороду, с трудом отдают его тканям.
2. Уменьшение сродства гемоглобина к кислороду. Если гемоглобин утратил способность насыщаться кислородом в легких, доля оксигенированного Нb при данной рO₂ падает. Цианоз возникает, когда концентрация такого гемоглобина в капиллярной крови возрастает до 50 г/л. К гемоглобинам со сниженной способностью насыщаться кислородом относятся Hb Seattle, Hb Vancouver и Hb Mobile. Они не могут адекватно обеспечить потребность тканей и клеток в кислороде.
3. Метгемоглобинемия. Специальный класс гемоглобинов с пониженным сродством к кислороду характеризуется наличием простетической группы, в состав которой входитокисленное железо (Fe+++). Среди симптомов заболевания отличительным признаком является цианоз.
Существуют варианты метагемоглобинемии, отличные от гемоглобинопатий:
— связанный с потоотделением дефицит НАДФ у людей с нормальной структурой гемоглобина: фермент требуется для превращения гема в метагем, который накапливается при обычном метаболизме;— токсическая метагемоглобинемия — следствие воздействия окислителей (структура гемоглобина сохраняется естественной и нет накопления НАДФ).Обычно и то, и другое купируют назначением антиоксидантов.
4. Нестабильные гемоглобины. При некоторых изменениях полипептидных цепей глобинов появляются нестабильные гемоглобины и тогда при суправитальной окраске эритроцитов бриллиант-крезолом голубым видны включения — тельца Гейнца. Эти включения прикреплены к внутренней мембране эритроцита, лишают клетку деформабельности, особенно в узких синусах селезенки, и приводят к развитию гемолитической анемии. К нестабильным гемоглобинам относят Hb Gun Hill, Hb Leiden и Hb Кц1п.
5. Серповидность и кристаллизация. Эти феномены наблюдаются у носителей гемоглобинов HbS и НbС.
Гемоглобин S и серповидноклеточная анемия

Ген HbS гемоглобина обнаруживается у выходцев из тропической Африки (40%) и афроамериканцев (8%). Менее часто его можно встретить в других ареалах, включая Средиземноморье и Кавказ. Экспрессируется у гетерозиготов (наследование гена от одного из родителей), вызывая у них серповидноклеточную гемолитическую анемию и вазоокклюзию. Гемоглобин HbS биохимически нестабилен, пре-ципитирует в растворе, образуя длинные веретенообразные структуры, названные тактоидами. Благодаря этому эритроциты приобретают характерную серповидность. Только деоксигенированные формы гемоглобина HbS, а они в типичных случаях гетерозигот составляют 30-40% от общего количества гемоглобина¹⁶, образуют тактоиды. Поскольку появление гемоглобина HbS — результат мутации полипептидной цепи глобина с заменой гидрофильного глутамата в 6-м положении (3-депи глобина гидрофобной аминокислотой валин(при электрофорезе цепь движется к аноду медленнее, чем молекула НЬ А), симптомы болезни появляются после того, как новорожденный младенец достигнет шестимесячного возраста, т.е. когда фетальный гемоглобин перестает быть основным переносчиком кислорода в организме. Заболевание в африканской популяции больных несколько смягчается сосуществованием генетических аномалий. Примеры:
— эритроциты носителей а—талассемии (20% среди афроамериканцев) характеризуются меньшей величиной МСНС, чем эритроциты практически здоровых людей. Больные с такими серповидными эритроцитами живут дольше, и их заболевание протекает мягче. Низкая концентрация гемоглобина в патологических эритроцитах — прогностически благоприятный признак серповидных клеток в смысле их вазоокклюзивных свойств;— врожденная персистенция фетального гемоглобина у больных черной расы разбавляет концентрацию гемоглобина HbS до такой степени, что серповидные эритроциты у них почти не встречаются;— дефицит Г-6-ФДГ, сочетаясь с серповидноклеточной анемией, смягчает течение болезни.Серповидноклеточная анемия — тяжелое заболевание, при котором к гемолитической анемии добавляется вазоокклюзия. Первое его описание было сделано в 1910 году кардиологом Herrick (Chicago).
В мазках периферической крови больных — нормохромно-нормоцитарная анемия: эритроциты — 2,0-3,0х 10¹²/л, гемоглобин — 7-10 г/л, MCV около 22 фл, МСНС менее 30 г/л, ретикулоцитов 10-20%, пойкилоцитоз, обусловленный наличием серповидных эритроцитов, немного мишеневидных клеток, тельца Жолли. Продолжительность жизни эритроцитов — 10-20 дней.
В клинике преобладают следующие симптомы:
1. Эффекты гемолиза — анемия, умеренная желтуха, как следствие накопления билирубина, холелитиазис из-за избытка солей билирубина в гепатобилиарной системе, апластичекие и гемолитические кризы. Эпизоды апластических кризов могут возникать и у больных, которые не являются носителями патологических вариантов гемоглобина, например, во время вирусных инфекций, но при серповидноклеточной анемии срок жизни эритроцитов укорочен, поэтому в этой ситуации резко падает гематокрит и отсутствуют ретикулоциты. Катастрофическое падение уровня гематокрита и желтуха при увеличении ретикулоцитоза — гемолитические кризы.
2. Эффекты вазоокклюзии:
— синдактилия (врожденное частичное или полное сращение пальцев), возможно, происходящая из-за инфарктов или ишемии костей верхних и нижних конечностей, часто предшествующих развитию серповидноклеточной анемии у шести месячных младенцев;— аутоспленэктомия, как следствие деструкции серповидных эритроцитов, инфарктов селезенки с последующим фиброзом;— папиллярные некрозы почек, развитию которых способствуют высокий гематокрит, высокая осмолярность, низкая рO₂, — нарушают функцию почек и являются причиной эпизодов гематурии;— инфарктные (болевые) кризы на фоне серповидности эритроцитов;— кризы секвестрации характеризуются внезапным заполнением эритроцитами ретикулоэндотелиальной системы и сосудистого русла, падением гематокрита и могут быть общей причиной смерти больных детей;— глубокие язвы кожи нижних конечностей, незаживающие, чаще всего локализованные вокруг медиальной лодыжки, могут быть первым симптомом начинающейся серповидноклеточной анемии.Лечение заболевания симптоматическое, т.к. эффективной терапии нет. Как правило, лечение кризов состоит в пероральной или внутривенной гидратации и введении обезболивающих средств, включая наркотики. Показанием к компонентной гемотрансфузии являются симптомы сердечно-легочной недостаточности и падение концентрации гемоглобина. Длительная инфузионная терапия показана для предупреждения церебральных кровоизлияний у лиц моложе 18 лет, ранее переносивших такое осложнение болезни. Целью таких переливаний является уменьшение доли серповидных эритроцитов ниже уровня в 30% при гематокрите 40%. Профилактика инфекций проводится назначением антибиотиков. Хелаты (десферал) применяются при вторичном гемосидерозе и увеличение сывороточного ферритина1500 мкг/л. Спленоэктомия показана при развитии лейко- и тромбоцитопении, особенно с геморрагическим синдромом.
Гемоглобин С

Ген Нb С превалирует в популяции афроамериканцев, но не с такой высокой частотой, как ген серповидных клеток — 2-3%. Гемоглобин С не формирует тактоиды, а образует тупоугольные кристаллоиды. Он отличается строением четвертого пептида молекулы гемоглобина, в котором на шестой позиции вместо глутаминовой кислоты находится лизин. В результате этого укорачивается время жизни эритроцитов, но гемолиз не такой тяжелый, как при серповидноклеточной анемии и нет такой разрушительной вазоокклюзии. Центр распространения гена С — северная часть Ганы. Частота гетерозиготности от 15% до 28%. У гомозигот и некоторых гетерозигот в мазках периферической крови присутствуют мишеневидные эритроциты (от 30% до 100%), но патогномичные кристаллы появляются редко. Анемия у гомозигот носит нормоцитарный характер, число ретикулоцитов несколько увеличено, могут обнаружиться нормобласты. При электрофорезе — весь гемоглобин относится к гемоглобину С. У больных часто увеличена селезенка, нередки боли в животе, в суставах, но болевых кризов, как при серповидноклеточной анемии, не бывает. Желтуха умеренная, иногда отмечаются эпизоды секвестрации эритроцитов в селезенке и резкое уменьшение их числа в периферической крови. Прогноз течения НbС-гемоглобинопатии благоприятен. Правда, некоторые больные могут наследовать от одного родителя HbS, от другого — НbС гемоглобины. В результате развивается Нb SC-болезнь, клинически по степени тяжести течения занимающая промежуточное место между серповиноклеточной анемий и гемоглобинопатией НbС, за исключением поражения сосудов сетчатки, когда ее прогноз хуже последствий серповидноклеточной анемии.
Гемоглобин Е — общая мутация р-цепи глобинов для больных Юго-Восточной Азии: в Кампучии, Таиланде, Бирме, Бенгалии, у веддов Шри-Ланки, в северо-восточной Малайе, у населения Каламантана и Сулавеси.
Талассемия (средиземноморская анемия) — группа наследственных хронических микроцитарных анемий. Пренатальная диагностика этих заболеваний на основе картирования генов с использованием рекомбинантной ДНК становится повседневной практикой.
Причины возникновения талассемий и природа их клинических симптомов были выяснены после того, как стала понятна генетика гемоглобинов в постнатальном периоде.
Малая талассемия. Гетерозиготы с любыми вариантами генов р-талассемии. Заболевание переносится без клинических проявлений, или больные страдают пограничной анемией: количество эритроцитов — 3,8 х 10¹²/л, гемоглобин — 111,5 г/ л, гематокрит — 0,35 л/л¹⁷. Имеет место анизоцитоз с микроцитозом (MCV = 80 фл), и увеличенная концентрация гемоглобина НbА2. При вступлении в брак такие больные должны тщательно подбирать партнера.
Большая талассемия или анемия Кули. У гомозиготов (за исключением негритянской расы) развивается картина тяжелой анемии, соответствующая классическому описанию Кули, вызванной генами Р-талассемии. Количество эритроцитов с повышенной осмотической резистентностью падает до 3,0 х 10¹²/л, гемоглобин — до 62,0 г/л. Ретикулоциты составляют 0,6%. Имеют место анизоцитоз с преобладанием микроцитов (MCV — 60 фл), гипохромия (МСН — 25 пг и МСНС — 280 г/л), пойкилоцитоз с мишеневидными, каплевидными эритроцитами и шизоцитами; базофильная пунктация. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке повышена, а уровни сывороточного железа и ферритина перекрывают нормальные значения. В костном мозге отсутствуют признаки эритроидной гиперплазии. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Промежуточная талассемия. Относительно мягкое течение заболевания при наличии гена (3+(Negro) или других смешанных типов мутации. Количество эритроцитов в среднем составляет 3,57±0,26 х 10¹²/л, гемоглобина — 79,38±2,8 г/л, а его содержание в эритроците колеблется от 13,9 до 46,4 пг. Больным помогает трансфузионная терапия, но с возрастом возможна трансформация заболевания в большую талассемию.
Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки Гипохромные анемии

Железо-дефицитные Сидеро-ахрестические Железо-перерасределительные Талассемии

Сывороточное железо Снижено Повышено Норма или повышено Повышено

Общая железосвязывающая способность сыворотки Повышена Снижена Норма или снижена Снижена

Содержание ферритина в крови Снижено Повышено Повышено Повышено

Количество ретикулоцитов Норма Норма или повышено Норма или повышено Повышено

Мишеневидность эритроцитов Может быть Может быть Может быть Часто
выражена

Базофильная пунктация Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется

Количество сидеробластов исидероцитов Снижено Повышено Повышено Повышено

Непрямой билирубин Норма Норма Норма Часто
повышен

Проба с десфералом Отрицательная Положительная Положительная Положи
тельная

Признаки гиперсидероза Имеются Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют

Эффект от препаратовжелеза Имеется Отсутствует Отсутствует Отсутствует

— компенсация функций фетального гемоглобина HPFH-геном — косвенный диагностический тест;— анемия при тяжелой форме Р-талассемии — следствие неэффективного эритропоэза, экстрамедуллярного кроветворения и гемолиза, вызванного преципитацией нерастворимых а4-тетрамеров (неэффективный эритропоэз доминирует в клинической картине классической анемии Кули, где экспансия костного мозга рентгенологически проявляется в виде «башенного черепа» — бесчисленного количества вертикальных полосок между внутренней и наружной поверхностью свода черепа);— гемолиз и экстрамедуллярный гемопоэз становятся причиной спленомегалии и гиперспленизма, которые, в свою очередь, усиливают гемолиз;— выраженная пролиферативная активность клеток в эритроне больных способствует развитию мегалобластной анемии, а катаболизм пуринового компонента клеточной ДНК — гиперурикемию.Терапия большой талассемии гемотрансфузиями может стать одной из причин смерти больных. Дети поддерживаются трансфузиями приблизительно до 10-летнего возраста, после чего у них, вследствие обхода нормальных путей поступления и выделения железа, появляются симптомы гемохроматоза (сначала избыток железа фагоцитируют клетки ретикуло-эндотелиальной системы, а затем он откладывается в паренхиматозных органах). Наиболее токсичен избыток железа для поджелудочной железы, печени, миокарда, надпочечников и половых желез, что выражается в диабете, гепатитах и циррозах, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников и в задержке полового созревания. Летальные исходы во второй или третьей декаде жизни чаще всего происходят по причине сердечно-сосудистой недостаточности, поэтому гемотрансфузии следует ограничивать или удалять избыток железа применением комплексообразующих средств. Спленомегалия несколько изменяет ситуацию — снижается потребность в гемотрансфузиях.
α-талассемия объединяет наиболее распространенные гемоглобинопатии и талассемии. Одна из ее форм, часто встречаясь среди афроамериканцев, отличается таким мягким течением, что ее не только почти невозможно обнаружить у взрослых гетерозиготов, но и у гомозиготов она протекает асимптомно с незначительными лабораторными признаками. Другие формы настолько тяжелы, что заканчиваются летально еще во внутриутробном периоде.
Можно рассмотреть две концепции развития а-талассемии:
Отличаясь от р-талассемии, а-талассемия развивается еще до рождения плода, т.к. а-полипептидные цепи глобинов встраиваются во все гемоглобины, начиная с самых древних Hb Gower и Hb Portland. Вследствие этого носители генов а-талассемии еще в пренатальном периоде недопроизводят гемоглобины Hb Gower 2, HbF, НbА и НbА2. Гемоглобин НbА2 не может быть диагностическим маркером а-талассемии.
При дифференциальной диагностике заболевания важно исключить другие причины микроцитоза и определить эритроцитарные индексы у родственников.
Обычно к концу первого года жизни это заболевание проявляется хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести. Средний уровень общего гемоглобина 86 г/л. Гемолитические кризы развиваются на фоне интеркуррентных инфекций или после приема различных лекарственных препаратов, гемоглобин падает до 40 г/л. Отмечается отставание в физическом развитии, монголоидный тип лица, выраженный менее чем при р-талассемии. Гепатоспленомегалия, желтуха с повышением непрямого билирубина, возможны железодефицитная патология и желчнокаменная болезнь. В анализах периферической крови отмечается гипохромная анемия, микроцитоз, ретикулоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Значения эритроцитарных индексов MCV и МСНС снижены. При электрофорезе гемоглобина на щелочном буфере определяется Hb Н, количество которого колеблется от 5% до 30%, а также — Hb Bart’s в разных количествах. Содержание гемоглобина НbА₂снижено, а фетальный гемоглобин — в пределах 0,3-5% . Соотношение а:Р = 0,57. Во время кризов больные нуждаются в компонентной гемотрансфузии. В ряде случаев хороший эффект дает спленэктомия.
Синдром водянки плода с Hb Bart’s. При а-талассемии-1 продукция а-полипептидных цепей глобинов исключена. У больных определяются только гемоглобины Hb Bart’s, НЬ Н и Hb Portland. Смерть носителей этих гемоглобинов наступает либо в пренатальном периоде, либо сразу же после рождения. Аутопсия демонстрирует экстрамедуллярное кроветворение фактически в каждом паренхиматозном органе. При осмотре — бледный, отечный плод с массивной и рыхлой плацентой; петехии на коже, дефекты развития легких, сердце увеличено с гипертрофией обоих желудочков, увеличены тимус и селезенка, определяются асцит и выпоты в плевре, перикарде. В различных органах напочве тяжелого гемолиза есть отложения гемосидерина. Уровень гемоглобина составляет 30-100 г/л, а в мазках крови — выраженный анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, эритробласты и гипохромные макроциты (средний объем эритроцитов увеличен, средняя концентрация гемоглобина снижена).
Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии можно разделить на две группы:
- иммунные гемолитические анемии;- анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.Иммунный гемолиз вызывается как алло-, так и аутоантителами. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами:
- изменение структуры эритроцитарных антигенов;- нарушение функции В-лимфоцитов, обычно при гемобластозах и коллагенозах;- нарушение функции Т-супрессоров;- фиксация гаптена, например лекарственного средства, или высокомолекулярных антигенов, например, бактериальных, на поверхности эритроцитов;- перекрестные реакции между бактериальными и эритроцитарными антигенами;Известно, что эритроциты несут на своей поверхности около 400 антигенов; белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием. Механизм развития гемолитических анемий в таких случаях объясняется гиперреактивностью ретикуло-эндотелиальной системы, механическими повреждениями или инфекцией, а также воздействием химических веществ или гемолитических ядов.
Иммунные анемии

Аутооиммунная гемолитическая анемия (АИГА) в ряду иммунных гемолитических анемий встречается чаще других. Развитие заболевания связано с появлением в организме больного антител, которые могут лизировать не только эритроциты периферической крови, но и эритро- и нормобласты костного мозга и даже ранние клетки — предшественники эритрона.
Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу выделяют следующие формы АИГА:
- анемии с неполными тепловыми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA);— анемии с тепловыми гемолизинами;— анемии с полными Холодовыми агглютининами (IgM, реже IgG);— анемии с двухфазными гемолизинами (IgG);— анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга.Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами (70-80%). Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью антиглобулинового теста (проба Кумбса), при котором гетерологичные антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больного (прямая реакция Кумбса). Можно также выявить свободные антитела в плазме крови больного, смешивая его плазму с нормальными эритроцитами (непрямая реакция Кумбса). Как правило, выраженность прямой реакции положительно коррелирует с количеством молекул IgG и комплемента, фиксированных на поверхности эритроцита, а не с интенсивностью разрушения клеток. Положительные результаты непрямой реакции Кумбса (наличие свободных антиэритроцитарных антител) без подтверждения в прямом тесте еще не указывают на иммунную природу гемолиза, а только подтверждают присутствие аллоантител, которые к тому же могут появиться во время беременности, после гемотрансфузий или при перекрестной реактивности с фитогемагглютинином.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом (тепловые антитела) может быть первичной (55%) или вторичной: при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%). Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях возникают гемолитические кризы. Спустя 24 ч. после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При пальпации можно выявить спленомегалию.
Характер анемии нормохромно-нормоцитарный, регенераторный: число ретикулоцитов увеличено, полихромазия, встречаются сфероциты и иногда — шизоциты, нормобласты. Угнетение эритропоэза при вирусной инфекции сопровождается развитием апластического криза (снижением уровня ретикулоцитов). В моче определяются уробилиноген и гемоглобин. Дифференциальный диагноз проводится по результатам прямой пробы Кумбса: у 2-4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна; непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации в пробе Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только агглютининами IgG (в 20-40% случаев), иммуноглобулинами и СbЗ компонентами комплемента (в 30-50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30-50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз системной красной волчанки маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, то они, скорее всего, направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.
Лечение гемолитического криза нужно начинать безотлагательно. Иммуносупрессивная терапия первой линии — преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в день до стабильного эффекта (курс не более 2-4 недель) с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены после нормализации клинико-гематологических и серологических показателей. Вторая линия
— альтернативная:— цитостатические иммунодепрессанты (имуран, 6-меркалтопурин, циклофосфан и др.);— спленэктомия.Возможно, лечение циклоспорином А указывает на положительный эффект от применения препаратов а-интерферона.
При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внутри-сосудистым гемолизом (холодовые антитела). Выделяют две формы этого заболевания:
— болезнь холодовых агглютининов;— пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (синдром Доната—Ландштейнера).В обоих случаях внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов.
К Холодовым агглютининам чаще относятся IgM, реже — смесь иммуноглобулинов разных классов, они активны при температуре ниже 37°С. Когда кровь попадает в участки тела с низкой температурой (температура кожи конечностей в норме может снижаться до 30°С), холодовые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов и, связывая комплемент, вызывают гемолиз, интенсивность которого зависит от температуры. Реагируя с антигенами в широком диапазоне температур, холодовые антитела остаются на эритроцитах и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии.
Чтобы выявить холодовые антитела, при заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила:
— набрать кровь теплым шприцем в нагретую пробирку и оставить при температуре 37°С до образования сгустка;— для предупреждения фиксации комплемента на эритроцитах в пробирку добавить ЭДТА;— для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, смешать сыворотку с эритроцитами и отметить ту температуру (4°С, 22°С и 37 С), при которой произошла агглютинация.Болезнь холодовых агглютининов. При первичном внутри-сосудистом гемолизе в титре 1:1000 и выше определяют моноклональные антитела (обычно с каппа-цепями) к 1-антигену эритроцитов. Эти антитела активны в широком диапазоне температур, в том числе при температуре кожи конечностей (30-32°С). Заболевание протекает хронически в связи с вызванными зимой переохлаждением периодическими обострениями. Чаще встречается у пожилых женщин (синдром Рейно). Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза: лихорадка, боль в спине, резкая слабость, одышка и гематурия. Может быть спленомегалия. Уровни гемоглобина и гематокрита снижены. В мазках крови изредка обнаруживают сфероциты и фагоцитированные эритроциты; полилихромазия. В сыворотке присутствуют холодовые агглютинины. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу — может быть положительной.
При вторичном внутрисосудистом гемолизе обычно выявляют холодовые поликлональные антитела (низкий титр), активные в узком диапазоне температур, причем они появляются чаще, чем гемолиз. У инфекционных больных (микоплазма и некоторые вирусные инфекции) обнаруживают холодовые агглютинины к 1-антигену эритроцитов, при инфекционном мононуклеозе и гемобластозах — к i-антигену. При контрольной пробе у практически здоровых людей холодовые антитела находят в титре не более 1:64; обычно они поликлональные и направлены против 1-антигена эритроцитов.
При лечении аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми агглютининами иммуносупрессивная терапия дает непостоянный и частичный эффект. Поэтому часто применяется плазмаферез.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната—ЛандСптейпера) — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми антителами. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG, которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°С, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера обладают сродством к Р-антигену эритроцитов.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия редко бывает первичной, а как вторичная часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, и осложняет вирусные инфекции (корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп). Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Прогноз благоприятный. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами.
Диагноз заболевания подтверждает выявление антител Доната—Ландштейнера. Методика включает в себя инкубацию смешанной с нормальными эритроцитами группы О (I) сыворотки больного в течение 30 мин. при 4°С и при 37°С. При проведении контрольной пробы инактивированную нагреванием сыворотку больного надо инкубировать со здоровыми эритроцитами сначала при 37°С, затем при 4°С.
Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность курса лечения. В острой фазе преднизолон назначают в больших дозах — 60-80 мг/сут (из расчета 1 мг/кг массы) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. Лечение проводят на протяжении 2-3 месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и негативации пробы Кумбса. У некоторых больных эффект оказывают иммунодепрессанты (6-мер-каптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), а также противомалярийные препараты (делагил, резохин). Особенно выраженный эффект иммунодепрессанты оказывают при аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с Холодовыми агглютининами. Доза 6-меркаптопурина и азатиоприна составляет 100-150 мг/сут, хлорамбуцил назначают в дозе 10-15 мг. При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов показана спленэктомия. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям (резкое падение гемоглобина, сопорозное состояние). Рекомендуется специально подбирать доноров, чьи эритроциты дают отрицательную пробу Кумбса.
Болезнь Маркиафавы—Микели. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией, обусловленная изменением структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы—Микели) представляет собой приобретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина.
Заболевание возникает в результате соматической мутации эритроидных клеток, вследствие чего вырабатывается патологический клон эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза повышается при развитии ацидоза, а также под влиянием пропердина, комплемента и тромбина. Морфологической особенностью заболевания является гемосидероз почек. Гемосидероза в других органах не наблюдается. В печени отмечают дистрофические и некробиотические изменения, связанные с венозными тромбозами и анемией. Селезенка увеличена, за счет множественных сосудистых тромбозов и развития периваскулярного склероза.
Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружения, одышку, сердцебиения, боли в животе различной локализации и интенсивности. Все это связано с гемолитическим кризом и капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывают тромбозы периферических сосудов, чаще вен верхних и нижних конечностей, а также других сосудов (мозговых, селезеночных, почечных). В период криза у больных может повышаться температура. В связи с гемоглобинурией и гемосидеринемией моча окрашена в черный цвет. Нередко гемоглобинурия возникает в ночное время, что объясняется физиологическим ацидозом во время сна, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания. При объективном исследовании отмечают бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени.
Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. При значительных потерях железа цветовой показатель становится ниже нормы. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Часто наблюдается лейкопения и тромбо-цитопения. В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка нередко сопровождается угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Следует дифференцировать болезнь Маркиафавы—Микели с гемолитической анемией, резистентной к лечению, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией без значительного увеличения селезенки. Важное диагностическое значение имеет микроскопия осадка на гемосидеринурию. Среди лабораторных тестов в диагностике болезни Маркиафавы—Микели важны кислотный тест Хэма (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной сыворотке здорового человека), тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина) и сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).
Эффективным методом терапии болезни Маркиафавы—Микели является трансфузия трижды отмытых физиологическим раствором хлорида натрия эритроцитов. Такие эритроциты переливают раз в 4-5 дней, в количестве 200-400 мл не позднее 48 ч. после взятия. Для профилактики и лечения тромбозов показана терапия антикоагулянтами. В период гемолитического криза некоторое уменьшение гемолиза достигается при введении плазмозаменителей, в частности декстрана или полиглюкина в количестве 500-1000 мл. Глюкокортикоиды и препараты железа при болезни Маркиафавы—Микели противопоказаны.
Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех приобретенных иммунных гемолитических анемий. Важную роль в патогенезе заболевания играют:
1. Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антител, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов и активируют комплемент. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG — отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом. Даже небольшая доза препарата при повторном применении приводит к развитию острого внутрисосудистого гемолиза с выходом в плазму гемоглобина, гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью.2. Образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование цитотоксических антител, обычно IgG. Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам. Антитела к препарату выявляют следующим образом: после инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксически-ми антителами, служит анемия на бензилпенициллин. Заболевание возникает редко и только при внутривенном назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн. ед./сут): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Бензилпенициллин вызывает внесосудистый гемолиз. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной агглютининами IgE.3. Агрегация неспецифических IgG и комплемента, как эффект некоторых лекарственных препаратов, например, цефалоспорины. Гемолитическая анемия развивается редко. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.4. Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh. Вероятно, это происходит за счет угнетения активности Т-супрессоров и пролиферации клонов В-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствие лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдо-фа, леводофа и мефенамовая кислота. Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдо-фу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, зависит от дозы препарата. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1-2 лет.
Гемолитическая болезнь новорожденных обычно развивается при несовместимости матери и плода по Rh-фактору и системе АВО, гораздо реже — по антигенам систем Келл, Даффи и MNSs. Сюда относятся изоиммунные гемолитические анемии, т.е. заболевания, возникающие при воздействии изоиммунных антител (гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом) и посттрансфузионные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh. Выработка антител к антигенам системы Rh, в отличие от антител к антигенам системы АВО, происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизации не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, если матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh, или мать была иммунизирована при амниоцентезе. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы АВО гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к D-антигену. Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров.
У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемии у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия, поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии. Иногда наблюдается ге-патоспленомегалия. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных.
На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВО и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если у матери Rh — отрицательный, определяют Rh-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют титр антирезусных антител. При появлении анти-резусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе. При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови. Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна.
Интенсивное раннее лечение позволяет снизить риск осложнений. Лечение надо начинать во внутриутробном периоде. Если титр антирезусных антител у матери превышает 1:8, проводят амниоцентез. Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм. Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности — свидетельство тяжелого гемолиза у плода. В этом случае необходимо провести общий анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. Снижение гематокрита до 18% и менее служит показанием для внутриутробного переливания эритроцитарной массы Rh-отрицательной крови группы 0 (I). При необходимости переливание эритроцитарной массы повторяют каждые 2-3 недели. Повторные переливания эритроцитарной массы могут частично или полностью подавить эритропоэз у плода. Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, на 33-36-й неделе беременности проводят кесарево сечение. Сразу после рождения ребенка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумбса. После внутриутробного переливания эритроцитарной массы кровь новорожденного может стать Rh-отрицательной. Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови. Лечение новорожденного ребенка: при гипербилирубинемии применяют светолечение и обменное переливание крови. Для светолечения используют синий свет, который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови — до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирбина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают повязкой. При анемии (уровень гемоглобина ниже 70-100 г/л) может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Эритроциты, покрытые антирезусными антителами, иногда разрушаются медленно, что может привести к анемии в отсутствие гипербилирубинемии через 3-6 недель после рождения.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы АВО, обычно встречается у детей с группой крови А или В, рожденных матерями с группой крови 0 (I). В сыворотке матери с группой крови 0 (I) присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам А и В. Предсказать развитие гемолитической болезни новорожденного по титру этих антител у матери нельзя.
Гемолитическая болезнь может возникнуть даже у ребенка, рожденного от первой беременности. У доношенных новорожденных тяжелая анемия и водянка встречаются редко. Иногда в первые сутки жизни появляется желтуха, однако гемолиз выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh.
Дифференциальная диагностика заболевания обосновывается исключением других причин гипербилирубинемии и обнаружением в мазке крови новорожденных сфероцитов, а иногда — фрагментированных эритроцитов.
Гемолитическую болезнь новорожденных, вызванную несовместимостью по антигенам системы АВО, бывает трудно отличить от наследственного микросфероцитоза. Прямая проба Кумбса с эритроцитами новорожденного обычно отрицательна или слабо положительна, поскольку они несут незначительное количество антигенов А и В, а чувствительность пробы невысока. Антитела, смытые с эритроцитов новорожденного, связываются с эритроцитами взрослых с группами крови А, В и АВ.
Лечение направлено на снижение гипербилирубинемии. Светолечение снижает потребность в кровозаместительной терапии, которую в настоящее время проводят лишь у 1 из 3000 новорожденных с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по антигенам системы АВО. Если все же необходимо переливание крови, используют эритроцитарную массу группы 0 (I) с низким титром антител к антигенам А и В.
Эритробластоз — гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.
Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов

Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются вследствие гиперреактивности РЭС или под действием гемолитических (фенилгидразий, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен: разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т. д.
Гиперспленизм, застойная спленомегалия — состояние, при котором происходит увеличение селезенки с увеличением ее фагоцитарной функции. При этом наблюдается панцитопения, а секвестрация эритроцитов обусловлена механическим «эффектом сита». Объем плазмы увеличивается — гемоделюция. Выработка селезенкой антител усугубляет ситуацию за счет аутоиммунного фактора.
Степень анемии находится в прямой зависимости от размеров селезенки: увеличение селезенки на 2 см за край реберной дуги примерно соответствует уменьшению количества гемоглобина на 1 г. Величина гематокрита соответствует величине гемодилюции. Специфические изменения морфологии эритроцитов в мазках периферической крови отсутствуют. Время жизни эритроцитов укорочено.
Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее гиперспленизм. Спленэктомия, как правило, не показана.
Анемии как следствие механического повреждения эритроцитов. При избыточной деформации или под воздействием сил турбулентности в мазках периферической крови появляются фрагменты эритроцитов (шизоциты, шлемовидные клетки), которые и являются основным критерием диагноза анемии. Причина разрушения эритроцитов может находиться вне сосудов (маршевая гемоглобинурия), в сердце (обызвествление и стеноз аортального клапана или дефекты его протеза), в артериолах (злокачественная гипертония, злокачественная опухоль) и внутри сосудов (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Иногда гемолиз осложняется железодефицитной анемией в результате хронической гемосидеринурии. Терапия направлена на основное заболевания, показано применение препаратов железа.
Гемолиз, вызванный действием бактериальных гемолизинов. Гемолиз эритроцитов может быть связан с цитотоксичностью экстрацеллюлярных бактериальных гемолизинов, например, стрептококков, стафилококков, Haemophilus ducreyi или Clostridium perfringens.
Эти экзотоксины, действуя непосредственно на клеточную мембрану, вызывают лизис эритроцитов, тромбоцитов и макрофагов. Например, гемолизин Clostridium perfringens, термолабильный белок, гемолитическая и летальная активность которого возрастает после обработки цистеином и столь же резко утрачивается под действием кислорода, лизирует эритроциты в сосудистом русле. Внутривенное ведение 10-18 мкг гемолизина кроликам приводит к их гибели в течение от 2 до 24 часов. Клиническая картина заболеваний в основном определяется характером инфекционного процесса. Общими симптомами являются слабость, вялость, плохой аппетит, температурная реакция, бледность кожи и слизистых оболочек. В мазках крови — признаки нормо- или гипохромной анемии, анизоцитоз; количество ретикулоцитов не увеличено. Картина костного мозга непатогномонична. Иногда отмечаются редукция эритроидного ростка, задержка созревания клеток эритрона. Уровень железа в сыворотке снижен. Развивающаяся при этом анемия носит симптоматический характер и прекращается при эффективной антибактериальной терапии. При гипохромии применяют препараты железа. Прогноз заболевания после ликвидации инфекционного процесса в большинстве случаев благоприятный.
Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Причиной острого массивного внутрисосудисгого разрушения эритроцитов с выведением гемоглобина с мочой могут быть различные облигатные и факультативные факторы: отравление уксусной эссенцией, попадание в кровь змеиного, грибного, рыбного ядов. Для клинической картины характерны резкая бледность кожных покровов без выраженной желтухи. Селезенка, как правило, не увеличивается. Отмечается умеренная гепатомегалия. Моча темной окраски, цвета черного пива или крепкого раствора калия перманганата. Умеренная билирубинемия за счет непрямой фракции, положительные проба Хэма и сахарозный тест, гиперсидеремия. В мазках крови признаки выраженной анемии, ретикулоцитоз, иногда лейкемоидная реакция; Течение острое. Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы заболевания.
Диагноз основывается на клинико-гематологической картине и характерной окраске мочи. Прогноз чаще благоприятный, но возможны рецидивы.
При терапии применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон до 1,5-2,0 мг/кг), анаболические стероиды, трансфузии отмытых эритроцитов. Препараты железа, витамин В12 и переливание цельной крови противопоказаны. Спленэктомия неэффективна.
Читать еще

Железо в сыворотке крови

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов

Наследственная гемолитическая анемия

Анемия после родов

Кровь в стуле

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Железо — главный элемент для крови
Источник:http://www.medn.ru/statyi/anemiya-simptomy.html

http://www.medn.ru/statyi/anemiya-simptomy.html

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:45

Анемия – это особое состояние организма, при котором уровень гемоглобина и количество клеток крови снижено. Такое состояние может резко ухудшать самочувствие больного, утяжелять течение практически всех заболеваний, в тяжелых случаях даже приводить к смерти.
В зависимости от причин и некоторых особенностей биохимического и клеточного состава крови выделяют три основных типа анемий:

Железодефицитная.
Гемолитическая.
Апластическая.

Симптомы анемии

Данное состояние проявляется множеством симптомов. Классически выделяют так называемый анемический синдром, который объединяет в себе наиболее часто встречающиеся симптомы анемии:

Бледность кожи и видимых слизистых.
Чувство слабости, быстрой утомляемости.
Головокружение.
Пониженное артериальное давление.
Учащенное сердцебиение.

Более редкими симптомами является отсутствие мочеиспускания в течении длительного времени, чувство нехватки воздуха, потеря сознания, чувство тошноты, галлюцинации, нарушения чувствительности и многое другое.
Причины анемии

Анемия может развиться вследствие различных причин. Наиболее часто к анемии приводят следующие причины:

Кровопотеря. Как острая, так и хроническая (обильные месячные, заболевания желудка и т.п.).
Недостаток в организме некоторых веществ. Наиболее важными для синтеза крови являются железо, витамины В-12 и фолиевая кислота.
Резус-конфликт (развивается у плода или новорожденного при несовместимости генопита крови плода и женщины, развивается лишь в случаях, когда у матери отрицательный резус-фактор, у отца же положительный).
Злокачественные новообразования костного мозга.
Некоторые генетические заболевания.

В зависимости от причин и определяется тип анемии, от причины же зависит и тактика лечения. Так, при кровопотере, недостатке железа наиболее часто развивается железодефицитная анемия. При этом следует учесть тот факт, что при кровопотере происходит быстрое выведение железа организма, а при заболеваниях желудка чаще имеется нарушение всасывания витаминов, железа же в организме достаточно.
Гемолитическая анемия при беременности развивается лишь в ситуации, когда у ребенка имеется унаследованный от отца особый белок крови – резус-фактор, мама же ребенка белка не имеет. При смешивании крови ребенка и матери иммунная система последней реагирует на резус-фактор белка как на чужеродное вещество и начинает бороться с ним.
У ребенка развивается гемолитическая анемия. Анемия у детей характеризуется желтухой, тяжелым общим состоянием, нарушением развития мозга. Следует знать, что такой вид анемии развивается обычно при второй и последующей беременности. При первой беременности обычно успевает развиться лишь определение иммунной системой резус-фактора, при последующих же беременностях происходит быстрое реагирование иммунной системы матери и борьба с этим белком. При этом обязательным условием для развития заболевания является резус-положительная группа крови отца, и резус-отрицательная кровь у матери.
У взрослых гемолитическая анемия развивается при токсическом поражении крови. Причиной может быть отравление тяжелыми металлами, суррогатным алкоголем и другими токсическими химическими веществами. Проявления гемолитической анемии – это, прежде всего, желтуха, изменение биохимических показателей крови, тяжелое общее состояние.
Иногда гемолитическая анемия развивается из-за генетических заболеваний крови. Эритроциты у таких людей быстро разрушаются (гемолизируются). Обычно лечение данных заболеваний сводится к удалению селезенки, богатой мелкими сосудами, где и происходит основное разрушение клеток крови.
Апластическая анемия развивается при злокачественных новообразованиях костного мозга. Происходит так называемая аплазия (полное угнетение) кроветворения вследствие вытеснения стволовых клеток костного мозга опухолевидными клетками. Это самый тяжелый тип анемии, который достаточно трудно поддается лечению.
Степени анемии

В зависимости от уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови человека выделяют четыре степени анемии по тяжести состояния:

Легкая степень. Гемоглобин снижен незначительно, уровень его выше 90 грамм на литр крови, количество эритроцитов 3,5 – 4*1012 на литр.
Средняя степень. Гемоглобин находится в пределах 70-90 граммов на литр крови. Эритроцитов 3-3,5*1012 на литр.
Тяжелая степень. Гемоглобин понижается до 50-70 грамм на литр, эритроцитов в крови 2,5-3*1012 на литр.
Крайне тяжелая степень, часто ведет к летальному исходу. Гемоглобин снижается ниже 50 граммов на литр, эритроцитов меньше, чем 2,5*1012на литр.

Лечение анемии

Лечение анемии – это непростая задача. При лечении следует учитывать причины, вызвавшие анемии, степень тяжести, общее состояние пациентов.Лечение анемии проводится назначением препаратов железа, витаминотерапией при железодефицитных анемиях. При гемолитических анемиях проводят выведение токсических веществ, вызвавших анемию. Также в женской консультации проводится беседа врача-генетика по предупреждению развития врожденной гемолитической анемии. Существуют различные препараты, которые помогают предотврадить анемию у плода даже при второй и последующих беременностях.
Апластические анемии лечатся в стационаре врачами-гематологами. Назначается несколько курсов химиотерапии, которые помогают организму человека справиться с опухолью. Иногда прибегают к пересадке донорского костного мозга.
При тяжелых анемиях лечение обязательно дополняется введением растворов внутривенно, переливаниями донорской крови и её компонентов.
Во многих случаях возможно лечение анемии народными средствами. Народной медициной разработано множество рецептов, помогающих при анемиях. Важно лишь помнить о том, что такое лечение должно проводится под контролем лечащего врача. Также при тяжелой степени тяжести лечение проводить следует в стационаре, после которого уже можно обратиться за помощью к мудрости наших предков.
Лечение анемии народными средствами:

[COLOR=inherit !important]Яндекс.Директ

Медицинкий Центр «Меир», Израиль. Прогрессивное лечение апластической анемии в «Меир». Говорим по-русски.meir-health.ru

Лечение апластической анемии Высококачественное лечение в Израиле.Официальный сайт Госбольницы Вольфсонwolfson-hospital.org.il [/COLOR]

Каждый день с утра, до еды съедать 100 – 150 г моркови со сметаной или растительным маслом.
Плоды айвы содержат большое количество железа, поэтому их следует употреблять в пищу как можно чаще при малокровии. Рецепт довольно прост – приготовить 30% настойку и выпивать по 15—17капель на 1 ст. л. воды 3-4 раза в день при анемии.
Приготовить 1ст.л. из плодов тмина, корня аира (в соотношении 1:1), залить все стаканом кипятка и настаивать 20 мин, затем процедить. Принимать внутрь по 1 ст. л. за 20 мин до еды при малокровии.
Несколько раз в день съедать по 50—150 г вареной тыквы. Тыква является хорошим источником железа и поэтому восполнит недостаток железа в организме.
Крапива довольно полезна при анемии, так как увеличивает количествогемоглобина и эритроцитов в крови. Она обладает антитоксическим действием, выводя из организма токсины, с этой целью применяют настой крапивы по 1 ст. л. 3 раза в день перед едой за 20 мин. Для приготовления настоя необходимо взять 7 – 10 г измельченной крапивы на 1 стакан кипятка, настаивать 15—20 мин, процедить и пить по 1 ст. л. 3 раза в день как антитоксическое средство. Препараты крапивы обладают кровоостанавливающим действием, стимулируют обмен веществ, повышают тонус сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.
При заболевании анемии взять листья крапивы и березы, в соотношении 1 к 1. 2 ст. л. смеси залить стаканом кипятка, настоять 3 ч, процедить. Выпить все количество за день за 3— 4 раза. Курс лечения 3—4 недели. Недельный перерыв, затем курс снова повторить. Провести в обязательном порядке 3-4 курса. Постепенно формула крови восстанавливается, самочувствие улучшается.
Смешать 300 г белой части лука-порея, растертого очень мелко, 3 стакана сухого белого вина, 100 г меда, настоять в темном прохладном месте 10-15 дней, периодически встряхивая емкость, где хранится, процедить. Принимать внутрь по 2 ст. л. через 30—40 мин после приема пищи при малокровии.
Взять в равных частях изюм, курагу, чернослив (предварительно вынув косточки), инжир и шиповник. Залить на ночь холодной водой вровень с ягодами, утром пропустить через мясорубку. Полученную смесь хранить в холодильнике. Принимать по 1 ст. л. 3—4 раза в день.

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:46

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:50

Анемия

АНЕМИЯ (малокровие), состояние, при котором в крови снижено содержание функционально полноценных красных клеток (эритроцитов). Анемия развивается вследствие разнообразных причин, сопутствует множеству заболеваний и зачастую является лишь их симптомом. Количественно она выражается степенью снижения концентрации гемоглобина – железосодержащего пигмента эритроцитов, придающего крови красный цвет. При диагностике анемии необходимо учитывать нормальные колебания концентрации гемоглобина в зависимости от пола и возраста.
Причины.

Механизмы развития анемии, несмотря на разнообразие ее конкретных причин, можно отнести к трем основным типам: 1) нарушение продукции эритроцитов костным мозгом (эритропоэза); 2) гемолиз (разрушение) или укорочение продолжительности жизни эритроцитов в крови, в норме составляющей 4 месяца; и 3) кровотечение, острое или хроническое. В каждом конкретном случае возможно любое сочетание этих механизмов.
Нарушение или снижение продукции эритроцитов

лежит обычно в основе анемий, сопутствующих онкологическим заболеваниям, хроническим инфекциям, болезням почек, эндокринной недостаточности, белковому истощению. В ряде случаев, по-видимому, играет роль снижение продукции эритропоэтина – выделяемого почками гормона, стимулирующего эритропоэз. К анемии приводит также дефицит некоторых веществ, необходимых для образования эритроцитов: железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, а в редких случаях, в основном у детей, – недостаточность витамина C и пиридоксина.
Гемолиз.

При анемиях, обусловленных гемолизом, причиной могут служить дефекты в самих эритроцитах, ускоряющие их разрушение в крови, например нарушение структуры самих клеток или молекулы гемоглобина либо изменение активности внутриклеточных ферментов. В других случаях, например при переливании несовместимой крови и при гемолитической болезни (эритробластозе) новорожденных, эритроциты разрушаются присутствующими в плазме крови антителами. Иногда причиной повышенного гемолиза эритроцитов являются заболевания селезенки.
Кровотечение.

Кровотечение приводит к хронической анемии, только если оно массивное или длительное. За исключением железа в гемоглобине, все составные части эритроцитов легко восстанавливаются. Таким образом, хроническая кровопотеря вызывает анемию в силу истощения запасов железа в организме, которое развивается несмотря на то, что при этом в кишечнике возрастает всасывание железа, содержащегося в пище. Чаще всего кровотечения возникают в матке (из-за менструаций или опухолей) и желудочно-кишечном тракте (язвы, опухоли, геморрой).
Симптомы.

Главные симптомы анемии – слабость и бледность. Эти симптомы отражают снижение концентрации гемоглобина, переносящего кислород из легких к периферическим тканям. Недостаточное снабжение кислородом жизненно важных мозговых центров приводит к рефлекторному включению механизмов, направленных на увеличение доставки кислорода клеткам, что, однако, сопровождается одышкой и учащением сердцебиений. Наличие и тяжесть симптомов обычно соответствуют тяжести заболевания, но если концентрация гемоглобина снижается постепенно, организм может переносить даже сильно выраженную анемию.
Ключом к выяснению природы анемии могут служить некоторые другие симптомы. Так, желтуха, вызываемая резко увеличенным распадом гемоглобина, свидетельствует о гемолитическом процессе, а черный цвет кала может быть признаком кровотечения в кишечнике.
Виды анемии.

Железодефицитная анемия

– наиболее часто встречающийся вид этого состояния. При дефиците железа костный мозг продуцирует мелкие бледные эритроциты (т.н. микроциты), обедненные гемоглобином. Заболевание особенно распространено среди женщин детородного возраста из-за менструальных кровопотерь, а также из-за возрастающей потребности организма в железе во время беременности.
Пернициозная анемия

– это классическое проявление недостаточности в организме витамина В₁₂. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы; в отсутствие лечения развиваются анемия и дегенерация нервов. Характерный признак этой анемии (как и анемии, вызываемой дефицитом фолиевой кислоты) – образование в костном мозге вместо обычных клеток-предшественников эритроцитов аномальных крупных клеток, т.н. мегалобластов. В мегалобластах увеличено содержание цитоплазмы, но недоразвито ядро; они не способны превратиться в эритроциты и погибают в костном мозге. По данному признаку пернициозную анемию относят к категории мегалобластных анемий. В 1926 Дж.Мино и У.Мерфи обнаружили положительный эффект экстрактов печени при пернициозной анемии. Это важнейшее наблюдение послужило толчком для исследований, приведших к объяснению данного эффекта и самой природы заболевания. Было показано, что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество (названное внутренним фактором), необходимое для всасывания витамина В₁₂ в кишечнике.
Апластическая анемия.

При этой анемии в костном мозге практически отсутствует ткань, образующая кровяные клетки. В ряде случаев причиной является воздействие ионизирующего излучения, например рентгеновского, или токсических веществ, в том числе некоторых лекарственных соединений; в других случаях причина остается невыясненной.
Серповидноклеточная анемия.

Тяжелое наследственное заболевание, при котором эритроциты приобретают аномальную серповидную форму. Именно эта деформация эритроцитов обусловливает хроническую гемолитическую анемию, сопровождающуюся желтухой и замедлением кровотока. Последнее приводит к частым болевым приступам, называемым кризами. Исследования Л.Полинга и сотрудников в 1949 показали, что серповидная форма эритроцитов возникает в результате врожденного нарушения структуры молекулы гемоглобина. Это было первым доказательством того, что структура белка контролируется генетически. С тех пор было обнаружено более 30 вариантов молекулы гемоглобина. Генетически обусловленная замена нормального гемоглобина различными его вариантами лежит в основе ряда недавно описанных и множества давно известных заболеваний, объединяемых в настоящее время термином «гемоглобинопатия» (см. также АНЕМИЯ СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ).
Врожденная сфероцитарная анемия

– еще один пример состояния хронического гемолиза, обусловленного наследственным дефектом эритроцитов. Вместо нормальных двояковогнутых дисковидных эритроцитов образуются клетки округлой формы, которые быстро разрушаются селезенкой. Следствиями ускоренного разрушения эритроцитов являются желтуха, увеличение селезенки и склонность к образованию камней в желчном пузыре.
Лекарственная анемия.

Прототипом гемолитических состояний, обусловленных ферментными нарушениями в эритроцитах, является чувствительность к примахину (противомалярийному средству). Это состояние было описано в 1952 А.Алвингом и сотрудниками, наблюдавшими острую гемолитическую анемию у некоторых больных, принимавших примахин. Такого рода гемолиз у чувствительных лиц могут вызывать и многие другие лекарственные средства, включая некоторые сульфаниламиды и даже аспирин. Уязвимость эритроцитов в указанных случаях передается по наследству как недостаточность фермента, в норме защищающего клетки от повреждения химическими веществами.

Народное лечение анемии:

3 флакона «Ротокана» (по 110 мл) + 3 флакона настойки пустырника (по 25 мл) – слить в бутылочку из темного стекла, хранить в темном месте. Пить по 1 ч.л. с водой 3 раза в день за 30 мин. до еды. Курс – 1 мес. Перерыв - 15-20 дн. Курс повторить. Эта настойка регулирует гормональное равновесие организма.
Срезать молодые верхушки (15-20 см) цикория в стадии бутонизации, промыть, ошпарить кипятком, пропустить через мясорубку и отжать сок. Сок кипятить 2 мин, пить по 1 ч.л. 3-4 раза в день с ½ ст. молока. Курс – 1 мес.
2/3 ст. морковного сока + 1/3 ст. свекольного сока + сок 1 лимона. Пить по 0,5 ст. до еды. Курс – 1 неделя.
По 100 г соков граната, моркови, свеклы, лимона, яблок и меда. Пить по 2 ст.л. до еды.
1-2 ч.л. яблочного уксуса + 1 ст. воды + 1 ч.л. меда.
Пить сок черного винограда – общеукрепляющее.
200 г ядер грецкого ореха прокрутить через мясорубку. Мед и слив. Масло (по 200 г) подогреть на водяной бане до однородной массы, добавить орехи, все перемешать и в холодильник. Принимать по 1 ст.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды.
Заваривать корни шиповника и пить как чай. Каждый день съедать по маленькому листочку полыни.
1 ст. кефира + 2 ст. л. Гречневой муки, перемешать, пить утром и вечером до еды.
Обжарить 100 г фундука, измельчить в порошок + 0,5 л молока = щепотка ванилина + 2 ст.л. меда. Настоять 15 мин, помешивая. Пить маленькими глоточками в течение дня.
На ночь горсточку изюма залить кипятком, чтобы только ягоды закрыло. Утром, проснувшись сразу счесть изюм и выпить водичку.
Майскую крапиву промыть, обсушить и прокрутить через мясорубку. 0,5 л этой кашицы + 0,5 л. Гречишного меда, настоять 2 нед. В шкафу (массу ежедневно перемешивать). Смесь нагреть на водяной бане (до 40 -50 градусов) до жидкого состояния и процедить. Хранить в холодильнике. Сосать по 1 ч.л. 3-4 раза в день. (Это на 1 курс).
По 1 ст.л. (лучше свежих) листьев березы и майской крапивы + 300 мл кипятка. Настоять 3 ч., процедить. Выпить за 3-4 приема в течение суток.
Взять поровну по весу моркови, свеклы, гречишного меда. Овощи потереть на терке, смешать с медом и холодильник. Съедать утром за 30 мин. до еды 1 ст.л.
2/3 ст. морковного сока + 1/3 ст. свекольного сока + сок одного лимона. Пить по ½ ст. 1-2 раза в день до еды.
По 100 г соков: гранатового, лимонного, морковного, свекольного и яблочного + 100 г меда. Хранить в холодильнике. Пить по 2 ст.л. 3 раза в день до еды.
Чтобы поднять лейкоциты. 1 ст. неочищенного овса залить 3 л. Воды и варить на медленном огне (томить) 5-6 ч. Пить по 0,5 ст. 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс – не менее недели.
1 ч.л. листьев примулы садовой + 1 ст. кипятка, настоять 30 мин., процедить. Пить утром и вечером по 0,5 ст.

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:51

Анемия

Что такое анемия?

Анемия (anaemia) - это группа различных патологических состояний, в основе которых лежит уменьшение в крови содержания эритроцитов и гемоглобина, осуществляющего перенос кислорода и углекислого газа. Основными симптомами являются: повышенная утомляемость, одышка во время физической нагрузки, бледность кожных покровов и низкая сопротивляемость инфекционным заболеваниям.
Анемия - одно из самых распространенных и опасных заболеваний в мире. Некоторые типы анемии относятся к наследственным заболеваниям. Но чаще анемия вторична, т.е. является одним из симптомов какого-то общего заболевания, например, лейкемии.
Симптомы анемии

Бледность кожных покровов.
Бледная слизистая оболочка глаз и ротоглотки.
Усталость, апатия, ухудшение концентрации внимания.
Слабость, озноб.
Головная боль, шум в ушах.
Нарушение менструального цикла.
Отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, запор.
Одышка, сильное сердцебиение.
Нарушение функций нервной системы, расстройства психики при хронической анемии тяжелой степени.

Эритроциты

Эритроциты образуются в красном костном мозге, который сохраняется в течение всей жизни в ребрах, грудине, костях черепа, таза, позвонках и в эпифизах трубчатых костей человека. Зрелые эритроциты не содержат ядер, их место заполняется гемоглобином. Эритроциты живут до 120 дней, а затем расщепляются, главным образом в селезенке и печени. Эритроциты переносят кислород (до 700 л в сутки) от легких к тканям тела, а от них к легким - углекислый газ. Нарушение процесса производства и разрушения эритроцитов может вызвать развитие анемии.
Причины анемии

Ускоренное разрушение эритроцитов (гемолитическая анемия).
Развитие анемии может быть вызвано уменьшением производства эритроцитов, например, при лейкемии или в случае пернициозной анемии.
Возникновение железодефицитной анемии связано с недостатком железа в организме, которое необходимо для выработки гемоглобина.
Наследственный дефект эритроцитов (наследственная анемия).
Значительная потеря эритроцитов происходит при сильных и продолжительных кровотечениях (геморрагическая анемия) в результате травмы и т.п., а также связана с хроническим кровотечением, например, при язвенной болезни желудка или геморрое.

Лечение анемии

Лечение проводят с учетом причины и вида анемии. При правильном лечении возможно полное выздоровление пациента. Иногда анемии являются неизлечимыми, в тяжелых случаях требуется неоднократное переливание крови.
Если причиной заболевания является неправильное питание (например, железодефицитная анемия), то соответствующая диета окажет положительное влияние на ее течение.
При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу.
Врач тщательно обследует больного, выполнит анализ крови, установит причину анемии и назначит соответствующее лечение. Иногда требуется госпитализация больного.
Течение болезни

Течение различных видов анемии очень различно. Некоторые из них, являющиеся легким нарушением, проходят самопроизвольно или после проведения курса медикаментозного лечения, другие представляют серьезную угрозу для жизни больного.
Гемолитическая анемия

Эритроциты человека, страдающего гемолитической анемией, характеризуются преждевременным разрушением. Эритроциты разрушаются примерно через 100-120 дней. Уменьшение количества эритроцитов в организме человека становится причиной болезни. По этой же причине активизируется костный мозг. В подавляющем большинстве случаев гемолитическая анемия передается по наследству.
Врожденная гемолитическая анемия

Это самая распространенная форма гемолитической анемии. Она обусловлена дефектом клеточной мембраны эритроцитов. При данной болезни эритроциты приобретают шарообразную форму, они меньше, чем нормальные эритроциты, быстрее разрушаются. Гемолитическая анемия характеризуется периодами затишья, во время которых симптомов болезни не наблюдается. Иногда возникает желтуха, при которой у больного отмечаются утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, затрудненное дыхание, боли под грудиной. У многих больных врожденная гемолитическая анемия сопровождается увеличением селезенки. Часто разрушение эритроцитов способствует образованию камней в желчном пузыре. Болезнь может возникнуть и у грудных детей. Если гемолитическая анемия проявляется в детском возрасте, то это ведет к нарушению роста костной ткани. У детей проявляются нарушения роста, формируется крупный череп, монголоидный или негроидный тип лица. Замедляется и психическое развитие ребенка. Вылечить врожденную гемолитическую анемию удается путем удаления селезенки. В этом случае в организме нормализуется количество эритроцитов. Во время кризиса больного может спасти переливание крови.
Причина гемолитической анемии

Врожденный дефицит ферментов обусловлен геном, локализующимся в Х-хромосоме. Чаще болеют мужчины. В основе гемолитической анемии лежит дефицит фермента глюкоза-фосфатдегидрогеназы, в результате безобидные лекарства, пищевые продукты, инфекции вызывают опасное для жизни разрушение эритроцитов. Этой форме анемии в большей степени подвержены жители средиземноморских и африканских стран, а также стран Ближнего Востока.
Острое состояние возникает при употреблении в пищу бобов фава, а также после приема некоторых лекарственных средств. Криз могут вызвать инфекции, болезни почек и печени, сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ. Первые симптомы обострения - потемнение мочи, желтуха, боли в животе, спине и конечностях, упадок сил, лихорадка, обмороки и понос. Больные должны знать, какие вещества представляют для них опасность, и избегать их.
Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии - гемолитические анемии, при которых нарушена структура или синтез гемоглобина. Существуют разные формы болезни.
Талассемия

При талассемии из-за врожденного дефекта нарушается формирование белковых цепей гемоглобина. Ген, который вызывает болезнь, повышает стойкость организма к малярии. Малая талассемия протекает бессимптомно, поэтому ее можно выявить только на основании анализа крови. Тяжелее протекает большая талассемия. Многие больные живут всего несколько лет. Дело в том, что излечить ее почти невозможно.
Серповидноклеточная анемия

Красные кровяные тельца приобретают серповидную форму, быстро разрушаются. У больного отмечаются боли в суставах, спине и животе. Причина болей - закупорка мелких кровеносных сосудов измененными эритроцитами. Первый симптом болезни - отек и болезненность ступней и кистей. Возникают изменения костей, нарушения в работе сердца, печени, развивается желчнокаменная болезнь,почечная недостаточность, возможны осложнения менингита и сепсиса. Характерное осложнение болезни - инфаркт, инсульт.
Овалоклеточная анемия

Одна из форм гемолитической анемии - овалоклеточная анемия, при которой эритроциты имеют овальную форму. Иногда болезнь сопровождается слабо выраженными недомоганиями. Причина не известна. В тяжелых случаях симптомы этой болезни аналогичны симптомам врожденной гемолитической анемии.
Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии встречаются реже врожденных. В организме человека образуются антитела, которые начинают разрушать собственные эритроциты.
При несовместимости групп крови образуются изоантитела. Например, резус-конфликт между матерью и плодом. При отрицательном резус-факторе в крови беременной образуются антитела против положительного резус-фактора крови плода. Для первенца все проходит без осложнения, но с каждой последующей беременностью увеличивается опасность разрушения антителами эритроцитов плода. В этих случаях женщинам назначают лекарства, подавляющие образование антител. При отсутствии лечения этой несовместимости в первые часы жизни у новорожденного возникает желтуха. У новорожденного увеличивается селезенка и печень, со временем прогрессирует анемия, которая может явиться причиной смерти. Однако при экстренном переливании и полной замене крови, удается улучшить положение. Намного чаще, чем резус-фактор, проявляется несовместимость крови по системе АВО матери и ребенка, при которой гемолитическая анемия у новорожденных крайне редка.
Токсическое действие на эритроциты оказывают свинец, мышьяк, арсенат натрия, дистиллированная вода, различные органические вещества. Кроме того, эритроциты могут поражать и некоторые лекарства: аспирин, сульфонамиды, фенацитин, резохин и антигистаминные препараты.
Анемия вследствие нарушения производства эритроцитов и гемоглобина

Эта форма анемии может проявляться, например, вследствие атрофии костного мозга, инфекции, рака, дефицита фолиевой кислоты, однако намного чаще ее причиной является железодефицитная анемия. Если в организме не хватает железа, то ухудшается функция тканевых дыхательных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование гемоглобина. Эритроциты меньше по размерам, поэтому не могут выполнять свои функции. Причины железодефицитной анемии - хроническая потеря крови, наличие паразитов, геморрой. Резорбция железа из пищеварительного тракта нарушается и при поносах. Железодефицитной анемией могут заболеть беременные. У детей это наиболее часто встречаемая форма анемии. У взрослых в результате недостаточного питания может развиться железодефицитная анемия, которой чаще страдают вегетарианцы. Например,в Индии и Африке около половины населения страдает недостатком железа.
Симптомы железодефицитной анемии

Помимо общих симптомов анемии, это физическая слабость, нарушение дыхания, сухость кожных покровов, волосы становятся хрупкими, ногти — ломкими. Начинаются воспаления слизистой оболочки полости рта и языка; при железодефицитной анемии могут поражаться слизистые оболочки пищевода, желудка и тонкой кишки.
Железодефицитной анемией женщины страдают чаще мужчин. Это объясняется тем, что в период беременности, родов и кормления расходуется особенно много железа.
Лечение железодефицитной анемии

В первую очередь необходимо устранить причину кровопотерь. Обязательно назначают препараты железа. Продолжительность курса лечения около 60 дней, после которого запас железа в организме вновь восстанавливается. Эту форму анемии не удается вылечить кратковременным назначением больших доз железа, так как из пищеварительного тракта всегда всасывается лишь небольшое количество железа, а остальное удаляется с калом.
Гемохромотоз

Гемохромотоз - нарушение обмена веществ, вследствие чего проявляется железодефицитная анемия. В этом случае при производстве гемоглобина нарушается усвояемость железа. Железо начинает скапливаться в тканях. Кожа приобретает бронзовый оттенок. При заболевании этой формой анемии железо принимать запрещается. Лечат неоднократными кровопусканиями и назначением витамина B6.
Анемия, вызванная дефицитом витамина В12

Витамин В12 поступает в организм вместе с пищей. Он содержится в во многих пищевых продуктах, особенно его много в почках и печени.
Пернициозная (злокачественная) анемия

Витамин В12 из кишечника всасывается только одновременно с образовавшимся в желудке фактором Кастла, который в желудке людей преклонного возраста не вырабатывается или вырабатывается в недостаточном количестве. Поэтому организм человека не может усвоить витамин В12, поступающий с пищей. Чаще таким нарушением страдают люди после сорока лет. Постепенно развивается анемия, сопровождающаяся следующими симптомами: отсутствие аппетита и парестезия (ощущение ползания мурашек по рукам и ногам), кожа сухая с желтоватым оттенком, ногти и волосы становятся хрупкими, быстро ломаются. Больному трудно сконцентрироваться, возможны головокружения и обмороки. Все симптомы болезни быстро уменьшаются или полностью проходят при лечении витамином В12. Необходимо регулярное внутримышечное введение витамина в связи с невозможностью всасывания его из кишечника.
Анемия, вызванная плоским ленточным червем

Недостаточное усвоение организмом витамина В12 наблюдается также при заражении человека паразитами (например, плоским ленточным червем), которое происходит при употреблении в пищу сырой рыбы. У многих людей, несмотря на наличие паразитов, отсутствуют симптомы заболевания, а у других начинается анемия, при которой проявляются все симптомы пернициозной анемии. Для изгнания паразитов назначают противогельминтные средства, для компенсации дефицита витамина - препараты витамина В12.
Пернициозная анемия беременных

Анемия, вызываемая недостатком фолиевой кислоты, возникает у женщин в последнем триместре беременности и после родов. Симптомы этой анемии аналогичны В12 анемии. Кроме того, происходит очевидное увеличение печени и селезенки. После родов анемия постепенно проходит.
Женщине необходимо знать, что при пернициозной анемии во время первой беременности возможно ее возникновение и при последующей. Поэтому для профилактики надо принимать фолиевую кислоту.
Причины анемии при скорбуте

При скорбуте (дефиците витамина С) возможно развитие анемии, так как в этом случае нарушается усвоение организмом железа, увеличивается предрасположенность к кровотечениям. Сегодня скорбут - крайне редкое заболевание. Чаще встречается дефицит белка и связанная с ним анемия. Этот вид анемии может возникнуть из-за особенностей питания, связанных с религией, а также в странах с тропическим климатом. Анемия развивается при употреблении вегетарианской пищи с низким содержанием белков.
Анемия, вызванная заболеваниями желез внутренней секреции

Вследствие недостатка какого-либо гормона возникает скрытая анемия. Анемия, связанная с недостатком какого-либо гормона, встречается при заболеваниях яичников, сахарном диабете, после операции, а также при снижении функции щитовидной железы, коры надпочечников или передней доли гипофиза.
Острая постгеморрагическая анемия

Острая анемия возникает внезапно при большой кровопотере (например, вследствие травмы или нарушении свертывания крови). Симптомы этой анемии - повышенное потоотделение, одышка, шум в ушах, частые обмороки, беспокойство, частый пульс, уменьшение кровяного давления и жажда.
Большая кровопотеря может вызвать смертельный шок. Острую потерю крови компенсируют внутривенным введением жидкости или крови. Иногда применяют кровоостанавливающие средства. После оказания первой помощи пострадавшему назначают препараты железа.
Вследствие заболеваний желудка через несколько лет могут возникать анемии, вызванные дефицитом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Прежде всего проявляется недостаток фолиевой кислоты. Запаса железа в организме хватает приблизительно на 3 года, витамина В12 - на два.

**ЕВА** · 15.04.2014, 19:53

Анемия: определение заболевания

Анемия – это болезнь крови, при которой понижается уровень гемоглобина и гематокрита в крови. Встречается анемия у детей и взрослых. В зависимости от возраста и половой принадлежности в теле человека должно быть определенное число гемоглобина и гематокрита.Считается, что мужчина не страдает от анемии, если в его крови не менее 130 г/л гемоглобина и более 39% гематокрита. У женщин нормы содержания этих элементов немного меньше. В крови здоровой женщины должно быть не менее 120 г/л гемоглобина и более 36% гематокрита.Различают несколько видов анемий. В мире от этого заболевания страдает 10-20% людей всего Земного шара. Больше подвержены малокровию женщины. Особенно это касается периода вынашивания ребенка, грудного вскармливания. Анемия при беременности достаточно опасна для здоровья и матери, и малыша. Вот почему женщина в ожидании ребенка должна регулярно сдавать анализ крови.Среди всех видов анемий, чаще всего, а, точнее, в 90% всех случаев, встречается анемия железодефицитная. Поэтому в период роста ребенка и беременным женщинам врачи в качестве профилактики выписывают железосодержащие препараты.Анемия: виды заболевания

Анемия, которая возникла на фоне большой потери крови. Это может произойти в результате травмирования какой-то части тела. Рана, в этом случае, носит открытый характер. Если не оказать срочную помощь, человек может потерять слишком много крови.
Анемия, возникающая на фоне сбоя в производстве эритроцитов.

Апластическая анемия. Это заболевание характеризуется панцитопенией крови в периферических сосудах, а также снижением количества клеток костного мозга. Болезнь развивается, как следствие цитопенического синдрома. Проявляется эта анемия, как и все другие виды. А отличается тем, что раны очень сильно кровоточат, а в кровь постоянно попадает инфекция. Организм такого больного имеет очень слабую иммунную систему.
Анемия железодефицитная. Такой вид заболевания развивается тогда, когда тело человека плохо усваивает железо или просто его не получает в достаточном количестве. Костный мозг по- своему реагирует на это явление. Он начинает создавать маленькие эритроциты бледного оттенка, в которых очень мало гемоглобина. Такие клетки называются микроциты.

Этот вид анемии самый распространенный Особенно он захватывает женщин. Женщина теряет железо во время менструального цикла. Ее организм не справляется с выработкой эритроцитов во время беременности, когда требуемая норма повышается. Возникает, так называемая, анемия у беременных.

Мегалобластная анемия. Эта разновидность заболевания характеризуется присутствием в костном мозге эритрокариоцитов со структурными ядрами. Это следствие сбоя в синтезе ДНК и РНК. При анализе крови у больного выявляется низкое число лейкоцитов, тромбоцитов, а вот количество сегментов в гранулоцитах, наоборот, превышает норму.
Сидеробласная анемия. Она связана со сбоем в утилизации железа, которое содержится внутри клетки. Это ведет к тому, что в костном мозге повышается число сидеробластов. Это своеобразное кольцевидное расположение гранул железа вокруг ядра клетки.
Анемия хронических заболеваний. Этот вид заболевания возникает на фоне существующей болезни хронического характера. Кровь человека сильно отравлена токсинами, поэтому многие процессы в ней нарушаются.

Анемия, возникающая на фоне слишком большой скорости разрушения эритроцитов.

Гемолитическая анемия. Такая разновидность заболевания крови возникает в том случае, когда костный мозг человека не справляется с поставленной им задачей. Он не способен произвести нужное количество клеток. Особенно сильно это ощущается в период быстрого разрушения эритроцитов.

Происходит это по разным причинам. Иногда иммунная система дает сбой, тогда организм начинает воспринимать эритроциты как враждебные клетки. Он убивает их. Развивается такое заболевание как аутоиммунная гемолитическая анемия.Существуют и другие классификации заболевания. Например, по степени тяжести различают такие виды анемии:

Анемия легкой степени или анемия 1 степени, когда уровень гемоглобина выше 90 г./л, но ниже положенной нормы.
Анемия средней степени тяжести или анемия 2 степени, когда уровень гемоглобина не выходит за рамки 90-70 г./л.
Анемия тяжелой степени или анемия 3 степени, когда уровень гемоглобина меньше, чем 70 г./л.

По цветовому показателю различают такие виды анемии:

Гипохромная анемия.
Нормохромная анемия.
Гиперхромная анемия.

Анемия: симптомы заболевания

Общие симптомы анемии у взрослых такие же, как и у детей. Следующие признаки характеризуют все разновидности заболевания:

Человек, который страдает от анемии, постоянно чувствует слабость, сонливость и раздражительность. У него ни на что не хватает сил. Он постоянно находится в плохом расположении духа.
Если больной с анемией выполняет какие-либо физические упражнения, то у него перед глазами могут появиться мерцающие «звездочки».
Анемия всегда сопровождается головной болью и частыми головокружениями.
Люди с малокровием не могут долго ходить, а тем более бегать. Они сразу же ощущают частое сердцебиение и отдышку. При тяжелой степени развития заболевания все эти симптомы сопровождают человека и в состоянии покоя.

Анемия: причины заболевания

Недостаток железа в крови.
Дефицит фолиевой кислоты в организме человека ведет к развитию такого вида малокровия как фолиеводефицитная анемия.
Нехватка витамина В12 влияет на возникновение малокровия, известного в медицине как анемия В12.
Потеря крови при ранениях и травмах.
Потеря крови в результате желудочно-кишечного кровотечения. Его провоцирует прием некоторых лекарственных препаратов, в числе первых из которых стоит аспирин.

Общие принципы диагностики анемии

Внешний осмотр больного врачом.
Сдача ряд анализов крови на показатели:

Гемоглобин
Гематокрит
Эритроциты
Ретикулоциты
Лейкоциты
Тромбоциты
Показатель среднего содержания в эритроцитах гемоглобина
Показатель средней концентрации в эритроците гемоглобина.
Средний объем эритроцитов.
Ширина размещения эритроцитов по объему.

Все остальные методы обследования анемии зависят от ее конкретного вида. Они помогут более досконально найти причины возникновения малокровия и назначить более эффективное лечение.Общие принципы лечения анемии

Лечение железодефицитной анемии

Врач должен устранить причины, из-за которых возник недостаток в железе.
Больному назначается питание, которое, в большей степени, состоит из продуктов, содержащих железо.
В течение 4-6 месяцев больной должен принимать лекарства от анемии, которые содержат железо.
Если заболевание имеет тяжелую степень развития, то больному делается переливание эритроцитарной массы.

Лечение В12-дефицитной анемии

Врач разрабатывает схему лечебного питания, которое будет содержать достаточное количество витамина В12.
Больному выписываются медикаменты на основе В12. Это цианкобаламин и другие лекарства подобного рода.

Лечение фолиеводефицитной анемии

Назначаются лекарства от анемии, в которых содержится фолиевая кислота.

Лечение гемолитической анемии

Больному назначаются глюкокортикостероиды. После прохождения курса принятия гормональных препаратов лечение переходит на второй этап.
Больному удаляют селезенку. Эта операция называется спленэктомия.
В послеоперационный период человек с малокровием должен начать принимать иммунодепрессанты.
Если предыдущее лечение не дало результатов, то назначается антилимфоцитарный глобулин.
Плазмаферез используется только, как дополнительный метод лечения гемолитической анемии.

Анемия: лекарственные препараты

Лекарства от анемии применяются разные. Все зависит от вида малокровия.

Препараты: железодефицитная анемия.
Препараты: анемия В12
Препараты: гемолитическая анемия

Феррум лек (Ferrum lek)
Конферон (Conferon)
Жектофер (Jectofer)
Мальтофер (Maltofer)
Ферамид (Ferramidum)
Сорбифер дурулес (Sorbifer durules)
Тардиферон (Tardiferon)
Ферро-градумет (Ferro-gradumet)
Ферроплекс (Ferroplex)
Ферроцерон (Ferroceronum)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Преднизолон (Prednisolon)

Анемия: лечение народными средствами

Лечение анемии народными средствами можно проводить и у взрослых, и у детей. Но в любом случае, прежде, чем начинать использовать народные средства от анемии, нужно проконсультироваться с врачом.

Свекла+ морковь+черная редька. Нужно почистить овощи от кожуры и натереть на мелкой терке. После этого отжать из них сок. Смешать сок каждого овоща в одинаковом объеме. Полученную смесь нужно поместить в чугунный казан и поставить в печь. Ее можно заменить на духовой шкаф. Смесь соков томить в течение 3- часов. Употреблять по столовой ложке 3 раза в сутки до того, как будете завтракать, обедать или ужинать. Такая дозировка рекомендуется в том случае, если от анемии страдает взрослый человек. Если ведется лечение анемии у детей, то разовая доза снижается до 1 чайной ложки.
Полынь горькая. Лекарственное растение нужно собрать в мае. Потом 100 грамм травяного сырья следует залить сверху половиной литра водки. Поставить настаиваться на 3 недели в сухое, но темное место. Употреблять по 1-5 капель настойки из горькой полыни на голодный желудок, предварительно разведя ее в 30 мл. воды. Не лечится этим средством детская анемия, т.к. лекарство содержит алкоголь.
Клевер луговой. Нужно собрать 10 грамм головок клевера и заварить их в стакане кипячёной воды. Накрыть чем-нибудь и оставить на 45 минут. После профильтровать. Употреблять по 2 ст.ложки 3 раза в сутки. Средство повышает эффективность лекарств, которые назначает врач, если наблюдается железодефицитная анемия при беременности.
Чеснок. Он применяется в разных видах для лечения и профилактики анемии. Можно употреблять каждый день с утра и вечером по 5 зубчиков чеснока. Можно приготовить из него настойку. Для этого нужно почистить чеснок. Потом 300 грамм его залить 1 литром спирта. Поставить в темное и сухое место на 3 недели. После чего начать употреблять по 20 капель 3 раза в сутки. Настойку чеснока нужно разводить в молоке.

Важно знать, что препараты при анемии, содержащие спирт, нельзя использовать в лечении малокровия у детей, беременных женщин и у людей, которые постоянно находятся за рулем машины.

Свиное сало+ яблоки+яичные желтки+сахар+шоколад. Нужно сначала растопить на водяной бане 400 грамм нутряного сала. Потом натереть яблоки на мелкой терке и добавить в растопленный жир. Поставить все в духовку. Перетереть яичные желтки (12 штук) с сахаром (1 стакан). Добавить натертый шоколад (400 грамм) . Вытащить сало с яблоками и профильтровать. Потом влить его к желткам с сахаром и шоколадом. Все тщательно перемешать. Остудить. Получается шоколадное масло. Хранить его нужно в холодильнике. Употреблять его нужно, намазывая на хлеб и запивая молоком. Делать это нужно по 3-4 раза в день. Средство помогает не только избавиться от такого недуга как анемия крови, но и от общего истощения организма.
Шиповник. В старину настой из плодов шиповника применяли, как лекарство от многих болезней. Современные целители рекомендуют пить его вместо чая 3 раза в сутки. Он является отличным средством в борьбе с малокровием, цингой, раком и другими заболеваниями. Чтобы приготовить стакан настоя из шиповника, нужно залить столовую ложку плодов кипятком и оставить на 8 часов настаиваться в термосе. Так лечится анемия после родов, у детей и просто у взрослых людей.
Черная смородина+красная рябина+земляника. Из этих ягод нужно отжать сок и смешать его в равных пропорциях. Принимать его следует 2 раза в сутки по половине стакана. Такое вкусное лекарство понравится не только взрослым людям, но и детям. Поэтому, если появились признаки анемии у детей, сразу начинайте давать им смесь из соков. Только ребенку можно 2 раза в день выпить по четверти стакана сладкого лекарства.
Земляника (листья). Из них нужно делать настой и пить вместо обычного чая, добавляя в кружку молоко. Чтобы приготовить стакан настоя, нужно столовую ложку сухих листьев земляники залить стаканом кипятка. Оставить на 8 часов в термосе.

Профилактика анемии

Питание при анемии и для ее профилактики должно содержать продукты, которые содержат много витаминов и микроэлементов. Особенно важно употреблять продукты при анемии, которые содержат много железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Это нежирное мясо свинины и говядины, печень, бобовые, фрукты, зеленые овощи, салат и всевозможная зелень. Но есть элементы, которые не дают железу всасываться в кровь. На первом месте среди них стоит кофеин. Он содержится не только в кофе, но и в крепком чае, кока-коле и т.д. Если человек съел зеленое яблоко, а потом выпил чашку кофе, то железо, которое поступило в его организм, просто не сможет всосаться в кровь. Кофеин будет препятствовать этому.
Препараты железа при анемии нужно принимать в качестве профилактики заболевания в периоды особого риска возникновения недуга.Они необходимы для детей на первом году жизни, для беременных женщин и т.д., так как очень часто возникает анемия у новорожденных или анемия у детей до года.
Регулярная профилактика глистов и своевременное лечение паразитов при их обнаружении. Особенно это касается детей. Железодефицитная анемия у детей часто возникает на фоне паразитарного заражения кишечника.
Стараться избегать контакта с различными химическими веществами, которые отравляют человеческий организм и нарушают нормальное его функционирование. К ним относят, в первую очередь, бензин и другие продукты нефтяной отрасли.

Анемия: последствия заболевания

Не все люди понимают серьезности заболевания крови. Каждый должен знать, чем опасна анемия и почему нужно проводить профилактику. Последствия анемии могут быть самые разные.Например, если анемия обнаружена у ребенка, то это может привести к отставанию в развитии. По сравнению со своими сверстниками малыш будет меньше по росту и весу. Детки, которые страдают малокровием, очень плохо кушают. Недостаток витаминов и микроэлементов ведет к снижению иммунитета. В результате этого ребенок очень часто болеет.Анемия 1 степени при беременности, не говоря уже про 2-ю и 3-ю, могут привести к преждевременным родам, а также к дефициту веса рожденного ребенка.Как у взрослых людей, так и у детей, длительный недостаток железа, фолиевой кислоты и В12 ведет к опасным неврологическим нарушениям.Нехватка железа в организме человека, а, следовательно, и гемоглобина в крови, способствует развитию такого заболевания, как анемия конечностей. Ноги у больного человека постоянно сильно отекают. Также недостаток гемоглобина увеличивает размер печени.При анемии развивается такое заболевание, как кардиомиопатия. Когда человеческий организм не может удовлетвориться поступающим кислородом, а его переносят эритроциты по телу человека, то он заставляет сердце работать с удвоенной силой. Такая нагрузка чрезмерно вредная для этого органа. Развивается сердечная недостаточность, которая может окончиться смертью больного.

Тема: Гемоглобин( Анемия)

Опции темы

Отображение

Гемоглобин( Анемия)

Анемия

Информация о теме

Пользователи, просматривающие эту тему

Ваши права